Рис. 5-168. Oastroenteroanastomosis retrocolica по Roux (Y-образный). Начальный отрезок тощей кишки рассекается (а), нижняя ее культя подшивается к желудку, а верхняя — к отводящей части кишки (б)

анастомоза по способу antecolica anteriorможно отказаться только в том случае, если опухолевая инфильтрация передней стенки желудка более интенсивна и распространена на большем участке, чем на задней его стенке, что встречается довольно редко.

Бывает, что большой сальник в результате опухоли или после предыдущей операции в брюшной полости прочно прирастает в малом тазу. В таком случае вместо освобождения от сращений рекомендуется на большом сальнике непосредственно под поперечноободочной кишкой сделать отверстие и провести через него петлю тощей кишки.

Если распространение опухоли, сморщивание сальника в результате опухоли или же иная причина не позволяют применить это решение, в исключительных случаях можно прибегнуть к наложению гастроэнтероанастомоза по способу retrocolica anterior.

Fiastroenteroanastomosis retrocolica anterior

Желудочно-поперечноободочная связка (lig. gastrocolicum) рассекается между лигатурами на протяжении примерно 10 см, тем самым вскрывается сальниковая сумка. Нижняя стенка этой сумки образована быржейкой поперечноободочной кишки, на которой сверху на бессосудистом участке накладывается отверстие. Через него первая петля тощей кишки подтягивается к передней стенке желудка, с которым и анастомозируется.

У-образный гастроэнтероанастомоз по Roux

Для наложения Y-образногоанастомоза по Roux берется петля тонкой кишки на 10—15сл< дис-тальнее двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба, ее брыжейка рассекается между лигатурами перпендикулярно к кишке, так, чтобы сохранить центральную сосудистую аркаду, а сосуды двух периферийных аркад перерезаются (см. стр. 191). На несколько сантиметров выше этого места и ниже его на кишку накладывается мягкий жом, по линии рассечения брыжейки перерезается кишка. Получаются две петли кишки: оральная и кау-дальная.

Каудальная петля при наложении анастомоза по способу antecolicaили retrocolicaподтягивается к культе желудка, с нижним полюсом которой и соединяется по способу «конец в конец». Оральная петля кишки анастомозируется по способу «конец в бок» с той частью отводящей петли тонкой кишки, которая расположена под поперечноободочной кишкой(рис. 5-168).При необходимости, например, при резекции или повторной резекции желудка, по способу «конец в бок» может быть анастомозированаоченькороткая— всего 4—5см —оральная петля с аборальной петлей.

Ваготомия по поводу пептической язвы Ваготомия или резекция?

Спустя несколько месяцев после первой успешной резекции привратника желудка, проведеннойBillroth, 21сентября 1881года Rydygierвыполнил резекцию жалудка по поводу пептической язвы. В журнале «Zentralblatt fur Chirurgie»об этой операции было опубликовано сообщение редакции, в котором говорилось, что «это первая, и можно надеяться, последняя операция по поводу язвы». Однако в течение многих десятилетий в Европе единственным методом хирургического лечения язвы оставались операции по методу Billroth 1и II,сопровождавшиеся резекцией двух третей желудка. Выдающийся русский хирургП. А. Герценв начале этого века сказал: «Надо научить-

лудка. В-третьих, главным образом по предложению Harkinsи Nyhus,начали комбинироватьваготомию с «малой» резекцией:антрэктомией или ди-стальной гемигастрэктомией.

В начале 1970-х гг. между представителями двух «лагерей» —«ваготомистами» и «резекцио-нистами» велась острая дискуссия, примеров которой мы не найдем во всей истории медицинской литературы. Приводим лишь несколько ссылок.

В апреле 1971года BUnte(Эрланген—Нюрнберг, клиника Хегеманна) предлагает проводить у пожилых больных ваготомию в комбинации с пластикой привратника, так как проведение резекции у этих больных сопряжено со слишком большой опасностью. Это же вмешательство он предложил выполнять и при острой стрессовой язве у молодых больных. При хронических язвах у больных среднего возраста он предлагает резекцию 2/3желудка. Спустя два месяца в том же журнале (Deutsche Medizinische Wochenschrift) Н. Kirschnerи Markan(Гамбург—Алтона) предлагают как раз противоположное: селективную гастральную ваготомию у больных молодого и среднего возраста.

В мае 1972года на конгрессе Общества немецких хирургов одной из главных тем была «Язвенная болезнь как хирургическая проблема». Reif-ferscheidв большинстве случаев предлагает производить селективную ваготомию с 25—30%-ной (антральной) резекцией по методу BiUroth 1с ана-стомозом«конецв конец». Смертность при этой операции—0,7%,рецидивы —в 1,2%случаев. Там же Ungeheuerговорит о господствующем и в наши дни монопольном положении классической резекции 2/3желудка. Он производит ваготомию в комбинации с пластикой привратника только у 10% больных. Он видит преимущество 60—80%резекции желудка в отличие от ваготомии в том, что п результате этой операции удаляется не только ан-тральная часть желудка (гастрин), но и значительно сокращается масса продуцирующих соляную кислоту покровных (париетальных) клеток.

На том же конгрессе Schreiberпропагандировал ваготомию, причем супраселективную и без плас тики привратника и резекции (!),во всех таких случаях, когда вызванное пептагастрином произ водство соляной кислоты не превышает 30мвал1час. Вслед за ним Holleвыступил в защиту опера ции, правильной как с формальной, так и с функ циональной точки зрения (form- und funktionsge rechte Operation).Таким вмешательством он считает селективную проксимальную ваготомию с пластикой привратника.

Большинство американских хирургов при пеп-тических язвах проводят одну из форм ваготомии и остерегаются выполнять классическую резекцию. Однако и в Америке есть противники этого метода. Так, пользующийся огромным авторитетом Ochsnerс 1925года в случаях язвы желудка производит субтотальную резекцию, его результа-тытаковы:летальностьоперации составляет 1,5%, рецидивы возникают примерно в 1%случаев, н

язиа на мал()« кривизне и чем ближе она к uojii. шои кривизне желудка, тем больше подозрений н«. ее злокачественный характер. В настоящее время резекции 2/3желудка считается абсолютно показанной и при каллезных язвах желудка.

Основным показанием для проведения ваготомии в комбинации с пластикой привратника являетсяязва двенадцатиперстной кишки,протекающая без всяких осложнений, однако и при ней также приемлем классический метод резекции 2/3 желудка по Billroth.Во всяком случае, продолжает дискутироваться то обстоятельство, что при вмешательствах,исключающих резекцию,меньше осложнений и ниже летальность. Большое количество сообщений подтверждает, что путем селективной проксимальной ваготомии можно оконча тельно излечить ряд больных с язвенной болезнью (Lick).

Пристрессовой язвепричиной частых кровотечений и прободения является то, что к гиперсекреции присоединяется еще и аноксия слизистой. Последняя вызывается адренэргическим откры тием экстрамукозных артерио-венозных шунтов. Поэтому наряду с остановкой кровотечения и устранением перфорационного отверстия необходимо предпринять все необходимые меры, чтобы устранить первопричины заболевания -стрессовой ситуации.

Абсолютно показана операция припрободной язве.При перфорации желудка (следовательно, не в области привратника) необходима пробная экс-цизия и гистологический анализ для установления характера изменений (доброкачественные или злокачественные), причем по возможности это должно быть произведено во время операции. При прободной язве двенадцатиперстной кишки наиболее распространен и признан ме1одэксцизии язвы и пластика привратника (поперечное ушивание перфорационного отверстия) с одновременным или более поздним (через 3недели) проведением селективной проксимальной ваготомии. Однако многие хирурги в таких случаях, если общее состояние больного хорошее и местных осложнений (пе ритонит и пр.) нет, по-прежнему считают оправ данной первичную резекцию. Простое ушиваниеи настоящее время считается допустимым только при очень плохом общем состоянии и преклонном возрасте больного.

В случаекровоточащей язвынеотложность операции тем больше, чем хуже состояние больного и чем он старше по возрасту. Еще до начала оперативного вмешательства эндоскопией должна быть исключена возможность все чаще встречающегося в наши дни эрозионного геморрагического гастрита (Schreiber).При хорошем общем состоянии больного, если язва может быть легко резецирована, производится резекция. При Тяжелом общем состоянии и у больных преклонного возраста рекомендуется прошивание кровоточащего участка в комбинации с ваготомией и пластикой привратника. Если кровоточиткаллезная язва желудка,рекомендуется произвести резекцию.