Рис. 5-215. Операция по спо.собу Biebl

анастомозируют с вновь вскрытой при повторной операции двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз по способу «конец в конец» накладывается и между приводящей и нижней частью отводящей петли под брыжейкой поперечноободочной кишки(рис. 5-214).Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки закрывается несколькими серозными швами.

Одним из распространенных методов реконструктивной операции по превращению анастомоза по способу Billroth IIв анастомоз по Billroth 1 является также метод Biebl (1947);резекция желудка и гастроэнтероанастомоза, реконструкция тощей кишки с анастомозом по способу «конец в конец» и изоперистальтическое включение петли тощей кишки между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой(рис. 5-215).

Демпинг-синдром может развиться и после резекции (повторной резекции) с наложением Y-об-разного анастомоза noRoux. И в этих случаях также целесообразно восстановить пассаж двенадцатиперстной кишки методом, подобным методу Hen-ley : петлю тощей кишки, подтянутую при резекции желудка, над еюноеюнальным анастомозом по способу «конец в бок» перерезают и, сохраняя кровоснабжение ее, подтягивают позади поперечно-ободочной кишки и анастомозируют с культей двенадцатиперстной кишки (Kiss).

Повторные операции при осложнениях язвенной этиологии

Пептическая язва тощей кишки после операции по способу Billroth II (язва анастомоза).Припел-тической язве тощей кишки после резекции желудка по способу Billroth 11можно прибегнуть к различным методам вмешательства. Если жалобы больного не слишком серьезные (язва не пепет-рирует), кровотечения из язвы нет, из левосторонней торакотомии может быть произведена стволовая ваготомия обоих блуждающих нервов. Эта небольшая операция не представляет чрезмерной нагрузки для больного. Если спустя полгода после операции язва анастомоза не заживает, показана релапаротомия. В таких случаях прежде всего рекомендуется выяснить следующее:

а)Не осталось лив культе двенадцатиперстной кишкислизистой антральной части желудка,которая, продолжая продуцировать гастрин, гормональным путем вызывает гиперацидность и—как следствие ее —язву анастомоза. Культя двенадцатиперстной кишки распрепаровывается и ощупывается. Если на ней определяется островок, более уплотненный, чем окружающие участ-^ ки, то, очевидно, что он содержит слизистую антральной части, и в таком случае культя иссекается на большом протяжении и снова погружается. Если гистологическое исследование, выполненное в ходе операции, подтверждает наше подозрение, можно закончить операцию, язва анастомоза в течение короткого времени заживет.

В таком случае можно провести и реконструктивную операцию по превращению анастомоза поBillroth IIв анастомоз по Billroth 1,причем дополнив ее ваготомией на культе желудка.

б) Не имеем ли мы дело с синдромом Zollinger— EllisonfB 1955году эти авторы описали такую аденому островковых клеток поджелудочной железы, которая продуцирует гастрин (отсюда и ее название: гастринома) и вызывает суперсекрецию, необычайно высокую гиперацидность и склонность к язвам, не поддающимся никакому хирургическому лечению. При операции поджелудочная железа обнажается и тщательно пальпируется.

Если прощупывается один или больше плотных узелков, относительно которых можно полагать, что это аденомы (диагноз подтверждается путем гистологического исследования в ходе операции), соответствующая часть поджелудочной железы резецируется. Однако часто язва не заживает и после этого, склонность к язвообразованию удается устранить только путем тотальной гастр-эктомии (см. стр. 661).

Если ни одна из названных выше этиологических причин возникновения язвы не обнаруживается, то, как правило, производят повторную резекцию, но наряду с этим, целесообразно также произвести стволовую ваготомию (Stefanics).

Другие авторы в таких случаях отдают предпочтение превращению анастомоза по Billroth IIв анастомоз по Billroth 1.

Рис. 5-216. Повторная резекция желудка, 1. Освобождение желудка из брыжейки поперечноободочной кишки

Рис. 5-217. Повторная резекция желудка, II. Скелетиро-вание отрезка кишки в области гастроэнтероанастомоза

Ход повторной резекциитаков: Отводя в сторону поднятый большой сальник с поперечноободочной кишкой, отыскивают под ними гастроэнтероанастомоз, наложенный позади поперечноободочной кишки. Остро препарируя, освобождают часть желудка, подшитую при первой операции к отверстию в поперечноободочной кишке с тем(рис. 5-216),чтобы анастомоз можно было бы свободно передвигать через отверстие вверх и вниз.

Затем оттягивают анастомоз книзу, под брыжейку поперечноободочной кишки. Как на при-

водящей, так и на отводящей петле в нескольких сантиметрах от гастроэнтероанастомоза близ кишечной стенки диссектором накладывают отверстие в брыжейке и через него протягивают две резиновых трубки вокруг кишки. Брыжейку, относящуюся к части кишки, заключенной между двумя резиновыми трубками, клиновидно иссекают (клиновидная резекция), сосуды перевязываются(рис. 5-217).

Соответственно двум наложенным резиновым трубкам следует пересечь кишку. Части отводящей и присодящей петли, расположенные ближе

Рис. 5-218. Повторная резекция желудка, III. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть осуществлено различными путями (а, б, в)

щей кишкой. Если непрерывность кишечника была восстановлена путем наложения Y-образного анастомоза по Roux,то конец отводящей петли (кпереди или позади поперечноободочной кишки) подводится к желудку. Следует заметить, что этот метод наименее благоприятен из-за опасности возникновения язвы анастомоза.

После восстановления желудочно-кишечного сообщения отверстие на брыжейке поперечноободочной кишки ушивается несколькими серозными швами (если анастомоз был наложен перед поперечноободочной кишкой) или его края подшиваются к желудку (если анастомоз наложен позади поперечноободочной кишки) или, если культя желудка коротка, —к подтянутой кишечной петле.

Fistula gastrojejunocolica после операции по способу Blllroth II.Это тяжелое осложнение возникает в результате пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в поперечнообо-дочную кишку. Через этот свищ инфицированное содержимое поперечноободочной кишки попадает в тощую кишку, что может привести к тяжелому состоянию больного. К этому может присоединиться и прямое попадание пищи, обходящей тонкую кишку, из желудка в поперечноободочную кишку. Состояние больного быстро ухудшается, он анемичен, возникает гипопротеинемия, кахексия, токсическое состояние. Без экстренной помощи все это ведет к гибели больного. Необходимо энергично и быстро улучшить общее состояние больного (переливания крови, вливания электролитов, белковых и др. растворов, витаминов и пр.) и как можно быстрее произвести операцию.

Эта операция отличается от описанной выше повторной резекции только тем, что гастроэнтероанастомоз следует отделить острым путем также и от поперечноободочной кишки(рис. 5-219),в результате чего окажается открытым просвет тонкой и толстой кишок. Осматривается отверстие на поперечноободочной кишке и окружающие его ткани. Если это отверстие небольшое и окружено лишь узким рубцовым краем, то его ушивают двухрядными узловатыми серо-серозными швами в поперечном направлении, следя за тем, чтобы не сузить просвет толстой кишки.

В случае, если отверстие большое или окружено большим воспалительно-рубцовым валиком, то приходится резецировать соответствующую часть поперечноободочной кишки и анастомози-ровать два конца друг с другом по способу «конец в конец». Повторно резецируется культя желудка вместе с находящимся на ней гастроэнтероанасто-мозом. Сначала восстанавливается непрерывность тонкой кишки, затем сообщение между желудком и кишечником, причем так, как это было описано в предыдущей главе.

Пептическая язва двенадцатиперстной кишки после операции по способу Blllroth 1 (язва анастомоза). Пептическая язва после операции по способу BiUroth 1 рецидивирует значительно реже, чем

Рис. 5-219. Повторная резекция желудка по поводу fistula gastrojejunocolica. Скелетирование желудка, тонкой и толстой кишок вокруг свища

при операции по способу Billroth II.При возникновении рецидива наиболее целесообразно произвести повторную резекцию и преобразовать анастомоз по Billroth 1в анастомоз по Billroth II, что не связано с особыми техническими затруднениями. Гастродуоденостома и соседняя с ней часть желудка резецируются, культя двенадцатиперстной кишки погружается, непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением гастроэнтероанастомоза перед (или позади) поперечноободочной кишки +анастомоз поBraun.

Основные осложнения после резекции желудка

Желудочное кровотечение (gastrorrhagia)

При этом осложнении в первые часы после операции через введенный в желудок дуоденальный зонд начинает выделяться свежая красная или переваренная черная кровь вместе с желудочным содержимым. Как правило, кровотечение исходит из края гастроэнтероанастомоза, из сосуда подсли-зистой. Такое кровотечение в просвет культи желудка в большинстве случаев в течение 24часов самостоятельно останавливается, и поэтому не возникает необходимости вмешиваться. Потеря крови, конечно, систематически восполняется.

Однако бывает, что по линии анастомоза возникает такое сильное артериальное кровотечение, которое вызывает необходимость в повторной опе-

рации. В таких случаях лучше всего произвести гастротомию в 2—3смот анастомоза и с помощью обшивания кровоточащего сосудасо стороны просветаостановить кровотечение. После этого га-стротомическая рана ушивается. В тех случаях, когда при ревизии со стороны просвета желудка кровоточащее место не обнаружено, рекомендуется прошить еще раз всю линию анастомоза.

Кровотечение в брюшную полость (haemascos)

При кровотечении в брюшную полость в первые часы после операции больной становится в значительной степени анемичным (что подтверждается и специальными анализами), может даже впасть в коллаптоидное состояние, хотя через зонд, введенный в желудок, кровь не выделяется. Если, несмотря на противошоковую терапию, состояние больного в течение нескольких часов не улучшается, необходимо произвести лапароскопию и, обнаружив кровь, сделать экстренную релапаро-томию и перевязать кровоточащий сосуд. Источником кровотечения чаще всего является один из сосудов в желудочно-селезеночной или желудочно-ободочной связке, с которого сошла лигатура.

Иногда бывает, что в ходе операции повреждается селезенка, но повреждение остается незамеченным и вызывает тяжелое послеоперационное кровотечение. В таком случае правильной тактикой при повторной операции является спленэкто-мия.

Свищ двенадцатиперстной кишки

Когда при операции по способу Billroth IIпогружение культи двенадцатиперстной кишки было связано с затруднениями или при операции по способу Billroth 1сшивание угла анастомоза не было достаточно надежным, следует всегда подвести к этому месту дренаж, который выводится из брюшной полости через специальное отверстие. Это необходимо потому, что при несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки развивается диффузный перитонит, больной погибает, в то время как при введении дренажа возникает свищ двенадцатиперстной кишки, и больного обычно удается спасти от диффузного перитонита.

Однако диффузный перитонит может развиться иногда и в том случае, когда к культе двенадцатиперстной кишки был подведен тонкий дренаж. Более того, иногда дренаж вводит хирурга в заблуждение, так как прилипший к нему сальник мешает его проходимости, в результате чего неправильно оценивается клиническая картина. В таких случаях экстренной задачей является вскрытие брюшной полости, введение нескольких дренажных трубок вокруг открывшейся культи двенадцатиперстной кишки, отсасывание и промывание через эти дренажи.

Рис. 5-220. Лечение свища двенадцатиперстной кишки капельным введением в него 1^д раствора НС1 и отсасыванием отделяемого

Когда через дренажную трубку выделений нет, и больной в хорошем состоянии, трубку удаляют через 5—7дней после операции. Если вследствие несостоятельности швов открывается двенадцатиперстная кишка,через дренажную трубку будет выделяться желтоватая пенистая жидкость. В таким случае нельзя спешить с повторной операцией, так как в воспаленной стенке двенадцатиперстной кишки швы не держатся, и свищевое отверстие поэтому будет еще большим (Drexler).

Через дренажную трубку производится активное отсасывание, кожа вокруг трубки должна быть защищена. Больной должен хорошо питаться, следует позаботиться о восполнении жидкости, белков, электролитов и пр., большие количества которых теряются с выделениями через дуоденальный свищ.

В случае резекции по способу Billroth 1производится еюностомия на катетере; через эту трубку в течение некоторого времени питают больного.

Как правило, на протяжении 1 —2недель свищ закрывается. Если же этого не происходит, то применяют приспособление, через которое в рану для нейтрализации щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки вводят раствор соляной кислоты (в концентрации 1 : 1000),а также отсасывают кишечное содержимое и поддерживают рану сухой(рис. 5-220).Кожа вокруг дренажного отверстия защищается пастой. Лишь в исключительных случаях при таком лечении свищ двенадцатиперстной кишки в течение нескольких недель или месяцев не заживает. Тогда производят релапаротомию, обнажают свищ двенадцатиперстной кишки, стараясь при этом как можно меньше затрагивать кишку. Высоко лежащая петля тощей кишки подтягивается позади поперечнообо-дочной кишки, на тощей кишке накладывается отверстие, края которого циркулярно подшивают двумя рядами швов к краям дуоденального свища. Создав таким образом дуоденоеюностому, превращают наружный дуоденальный свищ во внутренний.

Желудочный свищ после резекции желудка возникает в том случае, если наступает нарушение непрерывности тракта в культе желудка или гастроэнтероанастомозе, что может произойти по многим причинам (Egry):

а) Первичное расхождение швов,которое может произойти из-за очень тугого их наложения, напряженности швов анастомоза, плохого кровоснабжения или сшивания воспаленных, отечных или опухолевых тканей. Швы в таких случаях легко прорезаются.

б) Вторичная несостоятельность швов,которая возникает в результате инфекции, исходящей от основания язвы, инкапсулированного абсцесса и т. II.

в)Ишемическай некроз желудочной стенки вследствие чрезмерного скелетирования, особенно при высоких субтотальных резекциях. Наиболее частой причиной некроза является то обстоятельство, что наряду с перевязкой правой и левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, перевязывается еще и левая желудочно-сальниковая артерия, оставшуюся фундальную культю желудка питают только несколько коротких желудочных артерий.

г)Травматизация стенки желудка,которая отмечается главным образом при множественных повторных операциях. Из-за сращений желудочную культю удается с большим трудом отделить от брюшной стенки или от нижней поверхности печени. В ходе этого серо-мускулярный слой может быть поврежден, может возникнуть внутри-