Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
0912 / 5_7.doc
Скачиваний:
366
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
2.78 Mб
Скачать

верпутой внутрь просвета. Поскольку при любом способе наложения гастроэнтероанастомоза наиболее слабыми местами являются углы, целесообразнее шов по малой кривизне повернуть на 90° и наложить его таким образом, чтобы он приходился на середину анастомоза. Швы-держалки, маркирующие оба конца гастроэнтероанастомоза, накладываются так, чтобысерединапередней и задней стенки желудка прикреплялась ими при способе Billroth IIк тощей кишке, а при способеBillroth 1к двенадцатиперстной кишке. Посередине между двумя держалками накладывается матрацный серо-серозный узловатый шов, в который захватываются обе стороны продольного шва желудка, после чего он прикрепляется к тощей кишке(рис. 5-207).Дальше операцию продолжают обычным путем.

Эта техника операции была модифицированаКип.Ему удалось в результате этой модификации избежать вворачивания внутрь краев желудочной стенки по малой кривизне. Он предложил соответственно линии ступенчатой резекции рассекать в форме Lсеро-мускулярный 'слой желудка, затем с помощью аппарата НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать слизистую. Над ней атравматиче-скими швами соединяют серо-мускулярный слой передней и задней стенки желудка. С помощью однослойного шва накладывается анастомоз между трубкой культи желудка и двенадцатиперстной кишкой. Затем это место покрывается сальником, который приклеивается к линии швов с помощью синтетического клея гистоакрила.

Субтотальная резекция желудка

При субтотальной резекции желудка производят удаление 4/5этого органа, почти 80%.Субтотальной резекцией называют и такие вмешательства, при которых удаляется несколько ббльшая часть желудка, чем при типичной резекции 2/3его объема, но все-таки меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е. остается 10—30%верхнего отдела желудка.

Простая субтотальная резекция желудка(или трубковидная резекция) производится при высоко сидящих язвах малой кривизны. От типичной резекции эта операции отличается только своей протяженностью. По обеим кривизнам желудка скелетирование проводится выше, по малой кривизне —вверх от язвы до интактной стенки желудка. Резекция желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производится так же, как это было описано выше. Если непрерывность приходится восстанавливать на большом участке, то прибегают скорее к операции по способу Billroth II,а не Billroth 1.Край отверстия, сделанного в брыжейке поперечноободочной кишки, фиксируют не к высоко расположенной маленькой культе желудка, а к подтянутой петле тощей кишки

Расширенная субтотальная резекция желудка типичный вид вмешательства при операбиль-ном раке желудка. От простой субтотальной резекции она отличается лишь тем, что примерно 4/5 желудка удаляют блоком вместе с

— большим и малым сальником и проходящей в них цепью лимфатических узлов малой и большой кривизны,

— парапилорическими лимфатическими узлами,—паракардиальными лимфатическими узлами,—лимфатическими узлами в печеночно-две-надцаТиперстной связке,

—лимфатическими узлами под головкой поджелудочной железы,

— лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и его ветви.

Wangensteen,кроме того, предлагает в каждом отдельном случае удалять:

— селезенку вместе с лимфатическими узлами, расположенными в ее воротах,

— хвост поджелудочной железы и окружающие его лимфатические узлы.

При субтотальной резекции остается совсем небольшой участок желудка, величиной в 1-2поперечных пальца, но по сравнению с тотальной резекцией, это представляет огромное преимущество:

— культя желудка имеет серозную оболочку что дает возможность надежного ее сшивания,

— благодаря сохранению участка слизистой, а значит и секреции желудочного сока, больной в ходе дальнейшей жизни менее подвержен опасности развития кахексии, анемии, энтероколита и пр., которые могут развиться при гастрэктомии в результате ахилии.

Субтотальная резекция желудка может быть надежно выполнена из верхнего срединного или левостороннего парамедиального разреза. В случае технических затруднений удаляется мечевидный отросток, что улучшает доступ к кардиаль-ной части желудка.

Если в ходе операции выясняется, что радикальное удаление злокачественной опухоли возможно только с помощью тотальной гастрэктомии, которую невозможно произвести из лапа-ротомического разреза, то продолжить операцию можно двумя путями.

Согласно первому лапаротомическая рана закрывается, больного поворачивают на правый бок и производят обычную левостороннюю тора-колапаротомию в VIIмежреберье. Однако при необходимости, лапароторакотомия может быть произведена у больного, лежащего на спине. Ла-паротомический разрез из верхнего его конца под прямым углом продолжают влево, рассекают реберную другу и в VIмежреберье продолжают разрез, до левой средней подмышечной линии рассекая грудные и межреберные мышцы, а затем и диафрагму. Однако это не обеспечивает такого широкого доступа, как стандартная лапароторакотомия в левом VIIмежреберье, проведенная при положении больного на правом боку.

Основной этап вмешательства начинается с отделения большого сальника от taenia omentalis поперечноободочной кишки, что производится несколькими движениями ножниц. Тем самым вскрывается сумка сальника, достигается хороший доступ к задней поверхности желудка, после чего пальпируется кардиальная область и участок над поджелудочной железой, в результате же принимается решение относительно того, какая должна быть произведена операция. Если в области аорты или в другом месте пальпируются неудалимые твердые лимфатические узлы, то от радикального вмешательства приходится отказаться, но паллиативная резекция;— если можно —все-таки производится.

Двенадцатиперстная кишка рассекается под привратником. Культя ее погружается обычным способом.

За этим следуетсамая важная часть операции: как можно более тщательное удаление лимфатической сети желудка.Нужно стремиться, во-первых, к тому, чтобы удалить как можно более распространенный участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же время стараться перерезать как можно меньше лимфатических путей ивесь комплекс лимфатических сосудов и узлов удалять. вместе с желудком, одним блоком.

Препаровка производится снизу вверх. Сначала по способу- Kocherмобилизуется двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за ними лимфатические узлы извлекаются из забрюшинного пространства. Продвигаясь вверх, с одной стороны достигают парапи-лорических, а с другой —лимфатических узлов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке. Последние вместе с окружающей их жировой тканью вылущиваются так, чтобы проходящий в связке общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена оказались совершенно оголенными.

Мобилизацию желудка продолжают постепенно снизу вверх, как можно дальше от желудка и как можно ближе к печени отсекая малый сальник(рис. 5-208).Тем самым перед хирургом открывается забрюшинное пространство в той его части, что расположена над поджелудочной железой. Становится видимой и пульсирующая аорта.

По верхнему краю поджелудочной железы разрезается в поперечном направлении задняя париетальная брюшина. Вместе с отпрепарованными до этого места лимфатическими узлами справа налево вылущивается жировая ткань, ее отделяют при этом от общей печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной артерии. Между лигатурами рассекаются ветви общей печеночной артерии, идущие к желудку: правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии.

Желудок вместе с лежащими на нем малым и большим сальником и отпрепарованным до этого места лимфатической сетью поворачивают влево. При этом напрягается поджелудочно-желудочная складка, в которой проходит левая желудоч-

Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1. Резекция блоком четырех пятых частей желудка вместе с принадлежащей ему лимфатической сетью

Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II. Обнажение левой желудочной артерии у места ее от-хождения от чревного ствола

ная артерия, окруженная, как правило, твердыми опухолевыми лимфатическими узлами. Этот сосудистый тяж обходят диссектором как можно ближе к центру, по возможности —у места его выхода из чревного ствола(рис. 5-209)и после перевязки рассекают. Центральную культю желательно перевязать дважды. В результате лимфатические узлы, окружающие левую желудочную артерию, остаются на желудке и удаляются вместе с ним.

Соседние файлы в папке 0912