Опухоли меланинпродуцирующей ткани

Опухоли меланинпродуцирующей ткани — наиболее частые новообразования человека. Их делят на доброкачественные (невусы) и злокачественные (злокачественные меланомы).

По прогнозам врачей, 1% детей, рождённых в настоящее время, будет страдать злокачественной меланомой. Известно, что интенсивное солнечное облучение в первые 15 лет жизни ребёнка приводит к появлению на коже дополнительно от 10 до 50 невусов.

Злокачественные меланомы, как правило, возникают на открытых участках кожи. Наиболее подвержены развитию злокачественных меланом лица с белой кожей и рыжим цветом волос. Существуют разные мнения о взаимоотношениях между невусами и злокачественными меланомами. Наиболее распространена гипотеза об их прямой взаимосвязи, что допускает развитие злокачественной меланомы из невусов. Другие исследователи утверждают, что невус и злокачественная меланома — два разных пути опухолевой трансформации меланоцита.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные пигментные образования кожи распространены очень широко и бывают следующих видов.

 Веснушки — пигментные пятна, возникающие из-за ускоренной выработки меланина меланоцитами под действием солнечного света. Число меланоцитов в веснушках не увеличено.

 Простое лентиго — пигментное пятно, содержащее повышенное число меланоцитов и гиперпигментированные кератиноциты, сближенные за счёт удлинения межсосочковых отростков. В отличие от веснушек, лентиго не темнеет после солнечного облучения.

 Старческое лентиго (печёночные пятна) — пигментные пятна на лице и тыльной поверхности кистей у пожилых. Гистологически старческое лентиго неотличимо от простого лентиго.

 Невоклеточный невус (родимые пятна) — врождённая или приобретённая гамартома, состоящая из невусных клеток (видоизменённых меланоцитов). Врождённые невусы бывают у 1% новорождённых, а приобретённые возникают обычно в период полового созревания и с возрастом самостоятельно исчезают. Характерно очаговое скопление меланоцитов в дерме и/или эпидермисе. Виды меланоцитарных невусов:

 переходный (в зоне эпидермально-дермального перехода);

 комбинированный (в эпидермисе, отдельные гнёзда в дерме);

 дермальный (в дерме).

Особый вариант невуса — голубой невус — пигментное образование кожи, состоящее из ярко пигментированных отросчатых меланоцитов, лежащих глубоко в сетчатом слое дермы. Длинноволновая часть видимого спектра света проникает в глубокие слои дермы, где её поглощает пигмент. Коротковолновая часть спектра света отражена, поэтому невус имеет не чёрную, а характерную голубовато-серую окраску. Голубой невус почти всегда протекает доброкачественно.

Меланоцитарная дисплазия может быть обнаружена в меланоцитарных невусах, наиболее характерна для особого типа невуса — диспластичного. Характерно формирование гнёзд меланоцитарных клеток с признаками клеточного атипизма, выраженная десмопластическая реакция в виде ламиллярной фиброплазии, имеющей вид широких соединительнотканных пучков вокруг меланоцитарных комплексов. Нередко в участках меланоцитарной дисплазии находят лимфоцитарные инфильтраты. Злокачественные меланомы примерно в ¹/₃ случаев возникают из диспластических невусов, а в 40% — из меланоцитов нормальной кожи.

 Термин «диспластический невус» часто используют неверно, поэтому на согласительной терминологической конференции Национальных институтов здравоохранения (США) предложено заменить его термином «атипичный невус». Чёткие морфологические критерии отсутствуют, поэтому доля атипичных невусов, по данным разных авторов, составляет 2–8% среди всех пигментных образований кожи, поступающих для морфологического исследования.

 Возможна наследственная предрасположенность к развитию атипичных невусов. Они входят в состав редкого наследственного заболевания — семейного синдрома атипичных невусов и меланомы (множественные атипичные невусы, высокий риск развития меланомы).

 Атипичные невусы имеют особую клиническую картину: крупные размеры (более 6 мм в диаметре), неправильные контуры, неравномерность окраски (в пределах одного невуса беспорядочно разбросаны участки жёлтого, коричневого и красноватого цвета). Наиболее специфичный признак — вид яичницы-глазуньи (чёрное пятно, окружённое венчиком менее пигментированной кожи с размытыми границами).

Злокачественные опухоли

Злокачественная меланома чаще всего возникает в коже, реже — в конъюнктиве и сосудистой оболочке глаза, эпизодически — во внутренних органах (вероятно, из эктопических меланоцитов). Меланоциты берут начало из нервного гребня.

Злокачественная меланома составляет 2% всех злокачественных новообразований человека и служит причиной 1% смертей от онкологических заболеваний. В США ежегодно диагностируют около 25 тыс. новых случаев меланомы и регистрируют около 6 тыс. смертей от неё. Заболеваемость меланомой стремительно растёт. По подсчётам специалистов, каждый сотый человек, рождённый в 2000 г., в течение жизни заболеет меланомой. Риск развития меланомы особенно высок у людей с бледной кожей, легко обгорающей на солнце. Меланому чаще всего диагностируют в возрасте 40–60 лет, особенно часто — 50 лет. Однако меланомой болеют и молодые лица. Сейчас это самая частая злокачественная опухоль женщин в возрасте 25–29 лет.

Меланома in situ может распространяться вширь по эпидермису или врастать в глубину дермы.

 Радиальный (горизонтальный) тип роста характерен для поверхностно распространяющейся меланомы, лентиго-меланомы.

 Вертикальный тип роста свойственен узловой меланоме. При отсутствии лечения радиально растущая опухоль со временем переходит к вертикальному росту.

Выделяют следующие клинико-морфологические типы меланомы в зависимости от характера роста и глубины инвазии.

 Лентиго-меланома — опухоль в виде большого плоского пятна на участках кожи, подверженных ультрафиолетовому облучению. Лентиго-меланома поражает преимущественно пожилых: пик заболеваемости в возрасте 70 лет. Опухоль представлена эпителиоидными меланоцитами, расположенными в виде гнёзд в пласте эпителия, а также небольшими группами в сосочках дермы. Фазы роста опухоли:

 радиальная — горизонтальный рост;

 вертикальная — прорастание в дерму, часто по ходу нервов.

 Поверхностно распространяющаяся меланома. Характерен радиальный, горизонтальный рост в пределах эпидермиса. Макроскопические признаки: асимметрия формы, диаметр более 6 мм, сочетание по-разному окрашенных участков.

 Нодулярная меланома редка (около 10% меланом). Растёт только вертикально. Состоит из одного или нескольких узлов, прорастающих в дерму.

 Акральная лентигинозная меланома — наиболее частая опухоль чернокожих пациентов. Расположена на кистях рук и подошвах ног. Имеет радиальную и вертикальную фазы роста.

Поверхностно распространяющаяся меланома наиболее часта (75% всех случаев меланомы в США). Далее следуют узловая меланома (15% случаев), лентиго-меланома (5% случаев) и акральная лентигинозная меланома (2–3% случаев).

Прогностические факторы злокачественной меланомы

Глубина врастания меланомы во многом определяет её прогноз, поэтому предложено несколько классификаций гистологической стадии (микростадии) опухоли. По предложению Кларка, различают пять уровней инвазии:

I уровень инвазии — все опухолевые клетки лежат в эпидермисе (меланома in situ);

II уровень инвазии — опухолевые клетки проникают в сосочковый слой дермы, но не заполняют его целиком;

III уровень инвазии — опухолевые клетки заполняют сосочки дермы, но не ниже условной линии, проведённой по нижней границе межсосочковых отростков;

IV уровень инвазии — опухолевые клетки проникают в сетчатый слой дермы;

V уровень инвазии — опухолевые клетки проникают в подкожную жировую клетчатку.

Пятилетняя выживаемость на I уровне инвазии составляет 100%, на II уровне — 90%, на III уровне — 70%, на IV уровне — 40%, на V уровне — 25%.

Бреслоу предложил сходную классификацию, основанную на измерении толщины опухоли, а потому лучше воспроизводимую. Различают опухоли толщиной до 0,76 мм, 0,76–1,5 мм, 1,5–4 мм и более 4 мм. Пятилетняя выживаемость при опухоли толщиной менее 0,76 мм близка к 100%, толщиной 0,76–1,5 мм — 90–95%, толщиной 1,5–4 мм — 60–75%, при опухоли толще 4 мм — менее 50%.

Определение клинической стадии меланомы, рекомендованное Американской объединённой комиссией по злокачественным новообразованиям, основано на системе TNM. Пятилетняя выживаемость на I стадии — 95%, на II стадии — 80%, на III стадии — 50%, на IV стадии — 20%.

Гистологические стадии (глубина опухолевой инвазии) позволяют различать I и II клинические стадии опухолевого роста. Появление метастазов в регионарные лимфатические узлы автоматически означает III клиническую стадию опухоли, и глубина инвазии больше не имеет значения. IV стадия — наличие метастазов во внутренние органы.