Нарушение обмена нуклеопротеинов

Нуклеопротеины построены из белка и нуклеиновых кислот дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК). Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот (мочевая кислота и её соли) выводятся почками. Нарушение обмена нуклеопротеинов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и гиперурикурии. Гиперурикемия может иметь наследственный характер или быть вторичной при нарушении выведения мочевой кислоты и повреждении внешними агентами ферментов метаболизма пуриновых нуклеотидов. Соли мочевой кислоты выпадают в тканях, что характерно для подагры (см. главу 23), мочекаменной болезни (в почках образуются камни) и мочекислого инфаркта. Мочекислый инфаркт встречается у новорождённых, проживших не менее двух суток. Он проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислых натрия и аммония.

Повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов могут проявляться накоплением, нарушением нормального содержания или физико-химических свойств различных веществ, появлением обычных веществ в нетипичных местах или не встречающихся в норме веществ. Функция органов и тканей иногда существенно не снижается, но внутри- или внеклеточные накопления приводят к повреждению и нарушению работы органов.

Патология водно-электролитного обмена

Вода составляет 60–65% массы тела человека и высших животных, жизнь может происходить нормально только при сохранении водного баланса, когда количество выделяемой из организма воды соответствует количеству потребляемой воды. Нарушение водного баланса организма — дисгидрия. Она может быть внеклеточной и внутриклеточной.

Основными видами нарушения водно-электролитного баланса являются гипо- и гипергидратация.

 Гипогидратация. Выведение воды из организма превышает её поступление, развивается отрицательный водный баланс, приводящий к обезвоживанию.

 Гипергидратация. Поступление воды в организм превышает её выведение, формируется положительный водный баланс.

В зависимости от преимущественной потери либо воды, либо электролитов гипо- и гипергидратация могут быть гипоосмолярными, гиперосмолярными, изоосмолярными (см. ).

Отёки

Отёк — нарушение водно-электролитного обмена, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в тканях и полостях. Отёки могут быть местными и генерализованными.

В зависимости от локализации отёки носят различные названия. Скопление жидкости в межклеточных пространствах кожи и подкожной клетчатки называется анасарка, в полостях — водянка. Патологическое накопление жидкости в брюшной полости получило название асцит, в плевральной полости — гидроторакс, в полости сердечной сумки — гидроперикард.

Хотя избыток жидкости обычно локализуется во внеклеточном пространстве (внеклеточный отёк), вода в избытке может располагаться и/или в клетках (внутриклеточный отёк). Внутриклеточные отёки обычно возникают либо при повышении осмотического и онкотического давления в клетках, либо при падении осмотического и онкотического давления во внеклеточной среде. Отёк может быть настолько значительным, что приводит к разрыву цитолеммы клеток и их гибели. При накоплении жидкости в тканях орган увеличивается в объёме, скопление жидкости в серозных полостях сопровождается уменьшением их свободной ёмкости и нарушением функций отёчных органов и тканей. Отёчная жидкость легко инфицируется. Отёки гортани, лёгких, мозга могут представлять угрозу жизни больного.

Факторы, вызывающие развитие отёков

Основными патогенетическими факторами, определяющими нарушение баланса воды и вызывающими развитие отёков, являются гидродинамический, лимфогенный, онкотический, осмотический, мембраногенный факторы.

 Гидродинамический фактор. При повышении давления в венозном отделе капилляра снижается резорбция жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что приводит к её накоплению в тканях и развитию механического (застойного) отёка. Это может происходить в связи с повышением центрального венозного давления при сердечной недостаточности. Левожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в лёгочных венах, и развивается отёк лёгких. При правожелудочковой недостаточности возникают генерализованные отёки вследствие возрастания давления в венах большого круга кровообращения, что повышает давление в венозном отделе капилляров. Локальное увеличение давления в капиллярах и развитие ограниченных отёков наблюдается при закупорке или сдавливании вен там, где имеется нарушение оттока венозной крови.

 Лимфогенный фактор. Отёки возникают вследствие нарушений лимфообразования и лимфооттока, что наблюдается при закупорке лимфатических сосудов тромбами, паразитами (филяриатоз), клетками злокачественных опухолей, а также при их сдавливании рубцами, жидкостью, увеличенными лимфатическими узлами. Сужение лимфатических сосудов может быть врождённым. Оттоку лимфы из ткани в кровеносное русло препятствует повышение центрального венозного давления, что также может влиять на задержку жидкости в тканях. Динамическая лимфатическая недостаточность (усиленное образование лимфы при ограниченной возможности её оттока) может возникать при голодании, нефротическом синдроме. В таких случаях нередко развиваются генерализованные отёки. При продолжительном нарушении лимфооттока происходят необратимые фиброзные изменения кожи и подкожной клетчатки, развивается деформация органа (слоновость).

 Онкотический фактор. Отёки могут возникать при снижении онкотического давления крови (гипоонкия крови) и/или увеличении онкотического давления межклеточной жидкости. Гипоонкия крови является следствием гипопротеинемии или уменьшения альбумино-глобулинового коэффициента. Вследствие прямой зависимости онкотического давления плазмы крови от концентрации в ней альбуминов, включение онкотического фактора возникает при падении содержания в плазме крови, прежде всего альбуминов. Гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления независимо от изменений концентрации глобулинов в плазме крови. Гипопротеинемия возникает при нарушении синтеза белка при гепатитах и циррозе печени, белковом голодании, потере белка с мочой в случае нефротического синдрома, при избыточном выделении белка с калом, когда происходит нарушение его переваривания и всасывания. Гипоонкия плазмы крови и гиперонкия межклеточной жидкости могут возникать при повышении проницаемости сосудистой стенки и выходе в ткань богатого белком фильтрата. Гиперонкия в тканях развивается при усилении катаболических процессов с возрастанием количества мелкодисперсных веществ, обладающих высокой гидрофильностью. Способность белков удерживать воду зависит от ионной среды — концентрации H⁺, Cl^-, Ca²⁺. Гипоонкия плазмы крови повышает фильтрационное давление на всём протяжении сосудистого русла, поэтому гипоонкотические отёки бывают чаще всего генерализованными, но они быстрее появляются там, где имеется низкое тканевое давление. Онкотический фактор имеет инициальное значение в развитии нефротических, печёночных, кахектических и других отёков.

 Осмотический фактор. Отёк развивается в результате повышения осмотического давления в межклеточной жидкости. Осмотическое давление плазмы является крайне жёсткой константой, и её снижение, достаточное для развития отёка, несовместимо с жизнью. Главной причиной увеличения содержания натрия в межклеточной жидкости, а значит, и увеличения осмотического давления, является гиперсекреция альдостерона и дезоксикортикостерона, которые способствуют поступлению в ткани ионов натрия и воды. Возникающая гиперосмия внеклеточной жидкости вызывает повышение секреции антидиуретического гормона, который усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах и определяет задержку её в организме. Гиперсекреция альдостерона наблюдается при гиповолемии, снижении сердечного выброса. Альдостерон может накапливаться в крови при ишемии почек, стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, вследствие ослабления его инактивации в повреждённой печени и при замедлении выделения почками. Гиперосмия тканей эндокринного генеза также может возникать при расстройствах микроциркуляции, что приводит к понижению вымывания осмоактивных метаболитов (лактат, пируват) и ионов из тканей. Повреждение клеток при гипоксии и ишемии сопровождается выходом ионов и накоплением их в межклеточном пространстве. Увеличение диссоциации солей (при ацидозе) может приводить к гиперосмии тканей. Осмотический фактор имеет большое значение в развитии нефритических, сердечных и других отёков.

 Мембраногенный фактор. Повышение проницаемости сосудистой стенки способствует выходу жидкости из микрососудов в межклеточное пространство, что происходит при действии на сосудистую стенку биологически активных веществ — гистамина, серотонина, брадикинина, ряда простагландинов и других агентов, которые увеличивают межэндотелиальные щели. Прямое повреждение эндотелия различными физическими, химическими и биологическими факторами приводит к повышению проницаемости стенки сосудов и быстрому развитию отёка. Мембраногенный фактор имеет инициальное значение в развитии аллергических, токсических, ангионевротических и других отёков.

Виды отёков в зависимости от причины и характера заболевания, а также от особенностей процесса, лежащего в основе его развития, могут быть следующими: сердечные, почечные (нефротические и нефритические), кахектические («голодные»), печёночные, ангионевротические, аллергические, токсические и др.

В развитии любого отёка принимают участие все патогенетические механизмы, однако среди них обычно выделяется инициальный (ведущий), а все остальные включаются в определённой последовательности (см. ).