Заболевания челюстей

Эти болезни разнообразны по этиологии, клинике, морфологии. Можно разделить на заболевания воспалительной природы, кисты, опухолеподобные заболевания и опухоли.

Воспалительные заболевания челюстей

К воспалительным поражениям относят остит (воспаление кости за пределами периодонта одного зуба), который быстро переходит в периостит, остеомиелит.

Периостит

Периостит — очаговое или диффузное воспаление надкостницы, острый или хронический процесс.

Острый периостит проявляется лихорадкой, гиперемией, болью в области альвеолярного отростка, тела нижней челюсти. Этиология — обострение хронического (75–80% случаев), острого периодонтита, нагноение кист, одонтом, а также травма. Серозный (простой) периостит развивается с вестибулярной стороны челюсти. Процесс продолжается обычно до 3 дней и если не проходит, то переходит в гнойное воспаление. При этом поражается альвеолярный отросток или тело челюсти с вестибулярной, язычной, нёбной стороны, где возникают некроз, лизис периоста (возможен поднадкостничный абсцесс), резорбция кости с переходом в остеомиелит.

Хронический периостит обусловлен хроническим воспалением в нижней челюсти при наличии одонтогенных очагов, иммунодефицита. Отмечается диффузное продуктивное гиперпластическое воспаление, гипертрофия надкостницы, лимфогистиоцитарный инфильтрат, фибробласты, остеобласты с участками остеогенеза. Выделяют фиброзный и реже оссифицирующий типы заболевания.

Остеомиелит

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга с поражением компактного и губчатого вещества, надкостницы (см. главу 23). Этиология — аэробная (реже анаэробная) флора. Локализация — обычно нижняя челюсть (верхняя поражается, как правило, у детей) несколько чаще в области моляров. По патогенезу выделяют одонтогенный (гнойный периодонтит, периапикальный абсцесс), травматический (переломы, ранения и операции), гематогенный (сепсис) и контактный варианты заболевания.

Осложнения — свищи, патологические переломы, гнойный регионарный лимфаденит, абсцессы, флегмона, одонтогенный сепсис, отит, гайморит (чаще у детей), редко возможен амилоидоз.

Кисты челюстей

Челюстные кисты по происхождению могут быть истинные (с эпителиальной выстилкой) и ложные (без эпителиальной выстилки). К истинным относят одонтогенные (дизонтогенетические, воспалительные) и неодонтогенные. Ложные кисты могут быть простыми и аневризмальными.

Истинные одонтогенные дизонтогенетические кисты: кератокиста, зубная, киста прорезывающегося зуба, периодонтальная, десневая взрослых и младенцев, гландулярная.

 Кератокиста (примордиальная). Составляет до 10% челюстных кист, располагается чаще (до 80% случаев) в области угла нижней челюсти, у 20–30-летних мужчин. Выделяют паракератозный и ортокератозный гистологические варианты.

 Паракератозный тип. Одно- или многокамерная киста, выстланная многослойным плоским эпителием с выраженным базальным слоем (палисадность), кератином, тонкой капсулой, сморщенной полостью. Часты рецидивы (рис. 12-4).

 Ортокератозный тип. Однокамерная киста с тонким базальным слоем эпителия без палисадности, гиперхромии ядер, полость не сморщена, много ортокератина. Рецидивы редки, но возможно развитие плоскоклеточного рака, амелобластомы.

 Зубная киста (зубосодержащая, фолликулярная, киста непрорезывания зуба). Самая частая дизонтогенетическая киста, встречающаяся в области второго и третьего моляра нижней, третьего моляра верхней челюсти обычно у мужчин в возрасте до 30 лет. Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Однокамерная киста образована тонким многослойным неороговевающим эпителием, отдельными слизистыми клетками, тонкой капсулой. Осложнения — перелом челюсти, амелобластома (однокамерная), плоскоклеточный, мукоэпидермоидный рак.

 Десневая киста младенцев (жемчужина Эпштейна). Часто встречается у новорождённых, мелкая белесоватая, желтоватая одиночная или множественная киста, локализованная в десне. Протекает бессимптомно и спонтанно разрушается через 3 мес жизни.

Истинная одонтогенная воспалительная киста — радикулярная, или околокорневая. Радикулярная челюстная киста составляет до 85% всех одонтогенных кист. Прослеживается связь с апикальным хроническим гранулематозным периодонтитом (кистогранулёмой). Локализуется в верхней челюсти. Характерен медленный рост, достигает до 3 см диаметром. Киста образована капсулой с грануляционной тканью, многослойным плоским неороговевающим эпителием с сетевидными отростками (направленными в толщу стенки и не встречающимися при других кистах). В инфильтрате отмечаются лимфоциты, плазмоциты, нейтрофилы, кристаллы холестерина. Разновидности: периапикальная (у верхушки зуба), латеральная (на боковой поверхности корня) и резидуальная (после удаления зуба из периапикальной гранулёмы). Осложнения — атрофия, переломы челюсти, нагноение, свищи, флегмона, гайморит, остеомиелит, плоскоклеточный рак (редко).

Истинные неодонтогенные кисты: киста носонёбного канала, носогубная и глобуломаксиллярная.

 Киста носонёбного (резцового) канала. Является самой частой неодонтогенной кистой. Локализуется в области средней линии верхней челюсти в передней части нёба. Встречается обычно у мужчин среднего возраста. Характерна чёткая полость позади резцов (в виде круга,

Рис. 12-4. Паракератозная кератокиста. Окраска гематоксилином и эозином (120)

овала, «сердца») с вязким беловатым содержимым. Киста выстлана многослойным плоским и цилиндрическим реснитчатым эпителием.

 Носогубная (носоальвеолярная) киста. Наблюдается в верхней челюсти на альвеолярном отростке рядом с основанием ноздри. Цилиндрический многорядный эпителий с бокаловидными клетками, плоскоклеточной метаплазией определяется при гистологическом исследовании.

 Глобуломаксиллярная киста. Локализуется между вторым резцом и клыком верхней челюсти и выстлана уплощённым цилиндрическим, кубическим эпителием.

Опухолеподобные поражения челюстей

К опухолеподобным поражениям челюстей относят фиброзную дисплазию, херувизм, центральную гигантоклеточную и эозинофильную гранулёмы.

 Фиброзная дисплазия (см. главу 23). Развивается в детском и молодом возрасте, чаще у женщин. Этиология заболевания неизвестна. Отмечается медленный рост с деформацией лица за счёт разрастания клеточно-волокнистой остеогенной ткани (незавершённый остеогенез), замещающей зрелую кость верхней челюсти. Границы размыты, без капсулы. При наличии системного поражения костей с пигментацией кожи, преждевременным половым развитием у девочек речь идет про синдром Олбрайта.

 Херувизм (семейная фиброзная дисплазия). Передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования. Поликистозная болезнь челюстей. Характерно двустороннее увеличение челюстей на 2–3 году жизни ребёнка с оттягиванием нижних век вниз. При гистологическом исследовании выявляется остеолиз, приводящий к кистоподобным участкам, нарушение развития зубов (отсутствие, смещение, выпадение), разрастание фиброзной ткани с большим количеством сосудов, остеокластов. К 12-летнему возрасту процесс стабилизируется, происходит образование новой костной ткани. Рассматривается как разновидность фиброзной дисплазии.

 Центральная гигантоклеточная гранулёма. Редкое репаративное заболевание обычно нижней челюсти у 10–30-летних лиц. Возникает многокамерное образование. Микроскопически видны фибробласты, остеобласты, периваскулярные остеокласты, кровоизлияния, гемосидерин, кальцификаты, участки остеоида.

 Эозинофильная гранулёма. Вариант гистиоцитоза X. Развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. Поражает не только челюсти. При очаговой форме — деструкция костной ткани в виде одиночных дырчатых поражений без вовлечения альвеолярного отростка. Диффузная форма — поражает и межзубные перегородки альвеолярного отростка по типу горизонтального рассасывания с расшатыванием зубов. Микроскопически определяется грануляционная ткань со скоплением гистиоцитов, примесью эозинофилов.

Опухоли челюстей

Опухоли челюстей по генезу делятся на доброкачественные и злокачественные. Каждая из них может быть одонтогенной и неодонтогенной.

Одонтогенные доброкачественные опухоли

По происхождению эпителиальные (амелобластома, одонтогенная аденоматоидная опухоль, кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль), мезенхимальные (дентинома, миксома, одонтогенная фиброма, «цементные опухоли»), смешанные (амелобластическая фиброма, амелобластическая фиброодонтома, одонтома).

Эпителиальные одонтогенные доброкачественные опухоли

 Амелобластома (адамантинома). Наиболее распространённая доброкачественная одонтогенная опухоль из эпителия остатков эмалевого органа, одонтогенных кист, редко — из базального эпителия слизистой оболочки рта. Возникает у лиц в возрасте 30–50 лет в области моляров нижней челюсти (80% случаев) или верхней челюсти. Редко встречается внекостная (периферическая, десневая) локализация. Характерна одно- или многокамерная зона деструкции кости (рентгенологически — «мыльные пузыри», полулуние). Гистологические варианты: фолликулярный, плексиформный, акантозный, базально-клеточный, гранулярно-клеточный и однокистозный.

 Фолликулярный. Самый частый. Островки эпителия по типу эмалевого органа, зубного зачатка: по периферии высокие цилиндрические клетки, в центре — рыхлая сеть звёздчатых клеток, соединительная ткань (рис. 12-5).

 Плексиформный (сетевидный). Частый вариант. Тяжи эпителия в виде сети.

 Акантоматозный. Плоскоклеточная метаплазия, иногда с роговыми жемчужинами.

 Базально-клеточный — по типу базалиомы.

 Гранулярно-клеточный — в цитоплазме кубических, цилиндрических эпителиоцитов эозинофильные гранулы (лизосомы).

 Однокистозный. В одонтогенной кисте. Рост в полость, но не в кость.

 Одонтогенная аденоматоидная опухоль. Развивается чаще у женщин после 20-летнего возраста в передних отделах верхней челюсти, иногда вместе с непрорезавшимся клыком. Рентгенологически похожа на зубную кисту прорезывания. Микроскопически определяются протокоподобные структуры с кубовидным или высоким цилиндрическим эпителием, мелкими кальцинатами, участками эозинофильного вещества, слабоволокнистой стромой. Инкапсулирована. Рецидивирует редко.

 Кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль. Встре­чается редко у 40–50-летних лиц в премолярно-молярной зоне нижней челюсти в сочетании с непрорезавшимся зубом. На рентгенограмме видны нечёткое разрежение кости, плотные массы вблизи от коронки непрорезавшегося зуба. Гистологически характерны поля крупных полигональных эпителиоцитов с эозинофильной цитоплазмой, ядерным полиморфизмом, редкими митозами. Внеклеточно расположено гомогенное конгоположительное вещество типа амилоида с округлыми кальцификатами. Имеется местнодеструирующий рост. После кюретажа рецидивирует в 10–15% наблюдений.

Мезенхимальные одонтогенные доброкачественные опухоли

 Миксома — распространённая одонтогенная мезенхимальная опухоль, возникающая обычно у 10–30-летних в любой челюсти. Рентгенологически определяется нечёткое разрежение одной или многих мелких зон по типу «мыльных пузырей». Микроскопически видны рыхлые звёздчатые и веретеновидные клетки в обильной мукоидной строме, мелкие гнёзда одонтогенного эпителия. Фиброзной ткани мало. Капсулы нет вследствие местнодеструирующего роста в кости, мягких тканях. Рецидивы после кюретажа составляют до 25%.

 Одонтогенная фиброма. Редкая опухоль чаще нижней челюсти. Имеет морфологические варианты.

 Клеточно-волокнистая соединительная ткань с тяжами, гнёздами одонтогенного эпителия, структуры типа кальцифицированного цемента, десмопластический дентин, остеоид. Иногда локализована в слизистой оболочке десны — периферическая (внекостная) фиброма.

 Крупные звёздчатые фибробласты, тонкие коллагеновые волокна, обильное межуточное вещество, мелкие гнёзда одонтогенного эпителия. Похожа на миксофиброму.

 Цементные опухоли. Доброкачественные новообразования и опухолеподобные (дизонтогенетические, диспластические) поражения из цементоподобной ткани с большей или меньшей минерализацией. К этим опухолям относятся оссифицирующая фиброма челюстей, до

Рис. 12-5. Амелобластома, фолликулярный вариант. Окраска гематоксилином и эозином (120)

брокачественная цементобластома и периапикальная цементодисплазия.

 Оссифицирующая фиброма челюстей (костей лицевого черепа). Возникает чаще у молодых женщин в пре-n молярной зонах нижней челюсти. Возможна внекостная локализация в десне спереди от моляров. Инкапсулированная плотная опухоль состоит из фиброзной ткани, губчатой кости, цементоподобных округлых или дольчатых образований (цементирующая фиброма). Рецидивирует часто.

 Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Редкая опухоль у молодых лиц в области корня первого моляра нижней челюсти. Представлена обызвествлённой массой, связанной с корнем поражённого зуба, его резорбцией. Микроскопически виден переплёт минерализованного материала (костная ткань и цемент), окружённого крупными бластоподобными клетками.

 Периапикальная цементодисплазия. Избыток цемента в верхушках нижних резцов по типу грубоволокнистой кости.

Смешанные одонтогенные доброкачественные опухоли

 Одонтома. Самая распространённая доброкачественная одонтогенная опухоль, рассматриваемая как нарушение развития зуба (гамартома). Встречается обычно у лиц моложе 15 лет, доходит до 6 см в диаметре. Построена из мелких зубоподобных структур с толстой капсулой.

 Амелобластическая фиброодонтома. Микроскопически похожа на амелобластическую фиброму с добавлением элементов дентина и эмали.

 Амелобластическая одонтома. Редкая опухоль с признаками амелобластической одонтомы, местнодеструирующим ростом.

 Амелобластическая фиброма. Смешанная доброкачественная одонтогенная опухоль, развивающаяся обычно у молодых лиц, несколько чаще у мужчин (редко встречается после 20 лет) в пре- и молярной области нижней челюсти, часто связана с непрорезавшимся зубом. Микроскопически видны тяжи и островки из двух рядов кубовидных клеток одонтогенного эпителия в рыхлой клеточно-волокнистой ткани типа зубного сосочка, отсутствуют твёрдые ткани зуба. Рецидивы после кюретажа составляют до 18%.

Одонтогенные злокачественные новообразования

К одонтогенным злокачественным опухолям относят злокачественную амелобластому, амелобластическую карциному, амелобластическую фибросаркому.

 Злокачественная амелобластома. Редкая опухоль. Имеет строение амелобластомы, но есть атипизм, полиморфизм клеток, быстрый рост, метастазы в регионарные лимфатические узлы, реже — в лёгкие, плевру, кости.

 Амелобластическая карцинома. Амелобластома с анаплазией эпителия, инфильтрирующим ростом, частыми рецидивами, редкими метастазами.

 Амелобластическая фибросаркома. Редкая опухоль. Аналог амелобластической фибромы. Обширное разрушение кости, клеточный атипизм, митозы, инфильтрирующий рост.

Неодонтогенные доброкачественные опухоли

Неодонтогенные доброкачественные опухоли — гемангиома, остеома, хондрома, десмопластическая фиброма. В челюстях возможно развитие остеобластокластомы, составляющей до 30% опухолей челюстей.

Неодонтогенные злокачественные новообразования

Неодонтогенные злокачественные опухоли: фибросаркома, остеосаркома, хондросаркома, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль), лимфомы. Отмечаются метастатические поражения челюстей наиболее часто при раке почек, лёгких, предстательной, молочных и щитовидной желёз и др.

Самой частой злокачественной челюстной опухолью является остеосаркома, поражающая преимущественно нижнюю челюсть. У лиц старше 40 лет обычно в переднем отделе верхней челюсти возникает хондросаркома (см. главу 23).