Демиелинизирующие заболевания»

Общая характеристика демилинизирующих заболеваний.

Димилизированными заболеваниями называют группу медленных, рецидивирующих болезней ведущим патологоанатомическим признаком которых является поражение белого вещества головного и спинного мозга (глии) и миелиновых глиальных оболочек нервных волокон, корешков и нервов.

Этиология болезней не выяснена. Многие ученые считают, что в основе болезней лежат РГНТ и РГЗТ, вызванные длительным нахождением в клетках глии фильтрирующих вирусов (герпес, корь).

Болезни имеют много общего, характеризуются многообразной неврологической симптоматикой, и имеют постоянное или рецидивирующее течение.

Чаще наблюдаются следующие болезни:

1.Рассеянный склероз

2. Неврит зрительного нерва.

3. Острый рассеянный энцефаломиелит

4. Поперечный миелит.

5. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

6. Центральный понтинный миелинолиз.

Рассеянный склероз

Этиология и патофизиология

Сравнительно распространенное демиелинизирующие заболевание, которое поражает молодых людей и характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и различной степенью инвалидизации.

Вероятно участие аутоиммунных процессов; имеются данные о том, что заболевание начинается в раннем возрасте. Koгдa под действием вирусных антигенов происходит стимуляция иммунной системы, приводящая к сложным нарушениям регуляции взаимоотношений Т- и В-клеток. Под воздействием иммунных комплексов и Т-лимфоцитов киллеров происходит миелиновых оболочек ЦНС и зрительных нервов. Отмечается рассеянное поражение белого вещества ЦНС с преобладанием глиозной пролификации.

Разрушение миелиновых оболочек приводит к демиелинизации нервных волокон и воспалительным изменениям в белом веществе ЦНС; у пациентов различного возраста в самых разных участках определяются множественные очаги демиелинизации (разнесенные как во времени, так и в пространстве). Эти разрушения выглядят в белом веществе в виде серых бляшек – отсюда и название болезни – рассеянной склероз.

Этиология неизвестна; наиболее вероятно, что это аутоиммунный процесс, возникающий у генетически предрасположенных индивидуумов.

Наследственная отягощенность определяется в 15% случаев, велика роль инфекционного фактора. У пациентов с определенными антигенами гистосовместимости имеется предрасположенность к заболеванию, что указывает на роль генетических факторов.

Чаще вceгo заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, редко после 50 лет. С увеличением широты увеличивается и распространенность заболевания: в районе экватора она составляет < 1 на 100 000 человек, а в северном полушарии до 80 человек на 100 000 населения.

Женщины заболевают, встречается на много чаще мужчин, у 50% пациентов с невритом зрительного нерва впоследствии развивается рассеянный склероз.

Течение заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями: непрерывно возвратное течение (чередование эпизодов ухудшения и улучшения), вторично прогрессирующее (постепенное ухудшение, на которое накладываются рецидивы заболевания), первично прогрессирующее (постепенное ухудшение с самого начала заболевания).

В клинической практике, при поражении варолиева моста, часто наблюдаются 3 синдрома (триада Шарко). При локализации бляшек в другом месте триада менее заметна.

1. Интенционное дрожание.

2. Нистагм (колебательное движение глазных яблок).

3. Скандированная речь.

Интенционное дрожание проявляется при попытке сделать пациентом незначительное активное движение. Дрожание сильнее выражено в верхних конечностях и легко определяется при проведении пальце-носовой пробы. При далеко зашедшем процессе больные становятся инвалидами – не могут писать. самостоятельно принимать пищу и передвигаться. У таких пациентов отмечается постоянное дрожание головы и конечностей даже в покое.

Нистагм проявляется при движение глазными яблоками в сторону или вверх, реже – в покое.

Скандированная речь представляет собой своеобразное расстройство, когда речь замедлена, растянута и слова проносятся по слогам (речь лектора).

К наиболее частым синдромам рассеянного склероза относятся спастические параличи нижних конечностей. Повышенная утомляемость и некоторая тугоподвижность ног, очень часто являются первыми симптомами болезни. Обычно одна нога поражена больше другой.

Прогностические факторы не очень информативны, но потенциально выявляемы. Прогноз хуже у мужчин, при позднем начале заболевания и прогрессирующем течении. Двигательные растройсства возникают с самого начала заболевания и недостаточно восстанавливаются после первой атаки.

Результаты МРИ не имеют большого прогностического значения (однако большее число очагов указывает на худший прогноз).

Пациенты, благополучно пережившие первые 5 лет заболевания, имеют все шансы прожить еще 5-10 лет и даже больше; прожившие первые 10 лет в 90% случаев живут еще столько. Все зависит от количества и длительности рецидивов.

Симптоматика

1. Неврит зрительного нерва: утрата зрения.

2. Миелит (симптом Лермитта ощущение электрического разряда в спине при пассивном сгибании шеи).

3. Дисфункция ствола головного мозга и мозжечка: диплопия, атаксия, дизартрия, дисметрия.

4. Мышечная слабость: моно-, геми- или парапарез.

5. Нарушения чувствительности могут соответствовать поражению спинного мозга на определенном уровне.

6. Дисфункция мочевого пузыря/кишечника.

7. Психические изменения: депрессия, когнитивные нарушения.

8. Офтальмоплегия.

9. Симптомы поражения центрального мотонейрона (с. Бабинского, Курнига,

гиперрефлексия).

Диагностика

1. На основании данных анамнеза, объективного осмотра и дополнительных методик диагноз заболевания может быть определен как «клинически несомненный», «несомненный на основании лабораторных данных», «клинически вероятный" или «вероятный на основании лабораторных данных».

2. Т2-взвешенная МРИ и режим инверсия восстановление с подавлением сигнала свободной воды (FlAIR) - самые чувствительные методы диагностики; выявляются множественные очаги в белом веществе перивентрикулярной области.

3. При обнаружении классических перивентрикулярных очагов на МРТ дополнительных исследований практически не требуется. Выявляются множественные очаги демиелинизации, «разнесенные во времени и пространстве». Если очаги выявить не удается, следует думать о дpyгoм диагнозе.

4. Если при клинической картине неврита зрительного нерва на МРТ обнаруживаются типичные для рассеянного склероза изменения, с большой вероятностью в дальнейшем развивается полная клиническая картина заболевания.

5. В ЦСЖ обнаруживают фракции олигоклональных белков и повышенное содержание IgG; при обострении незначительный лимфоцитоз; возможно умеренное возрастание уровня белка.

6. На ЭЭГ замедленные вызванные потенциалы (зрительные, слуховые и сенсорные).

Лечение

Метода радикального лечения рассеянного склероза не существует, однако доступные в настоящее время методики часто дают, неплохи результаты.

При обострении назначают кортикостероиды (в тяжелых случаях большие дозы в/в, в легких случаях низкие дозы внутрь).

Для профилактики рецидивов показаны иммуномодуляторы (интерфероны, Глатирамера ацетат).

При крайне тяжелых обострениях ­ иммуноглобулин в/в или плазмаферез.

При неоднократно повторяющихся очень тяжелых обострениях иммунодепрессанты и химиотерапия.

Симптоматическое лечение: лечебная физкультура, протезы, ортезы, Амантадин для уменьшения слабости, миорелаксанты (Баклофен), антидепрессанты и обезболивающие средства.

Натализум в/в был недавно применен и одобрен в случаях непрерывно рецидивирующих форм заболевания.

Неврит зрительного нерва.

Этиология и патофизиология

Воспалительная демиелинизация зрительного нерва, приводящая к потере зрения в разной степени.

Может быть, идиопатическим или первым проявлением рассеянного склероза, т.к. у 50% пациентов с невритом зрительного нерва впоследствии развивается рассеянный склероз.

Редко может быть первым проявлением патологии соединительной ткани, аутоиммунного заболевания или осложнений вирусной инфекции.

Симптоматика

1. Часто первым проявлением становится боль в глазу, возникающая при движении или в покое.

2. Выпадение центральных участков полей зрения. Может быть различной степени выраженности.

3. Искажение восприятия кpacнoгo цвета (нарушение цветового зрения).

4. Нарушение афферентной иннервации зрачка (зрачок Mapкyca).

5. Симптомы центрального паралича, дисфункции ствола головного мозга и другие отклонения от нормы, выявляемые при неврологическом исследовании, могут указывать на второй

очаг демиелинизирующеrо поражения или рассеянный склероз.

Практически у 90% пациентов зрительный дефект, после лечения, восстанавливается полностью или, по крайней мере, до остроты зрения 20/30. Если при диагностике неврита зрительного нерва с помощью МРИ головного мозга, выявляются признаки рассеянного склероза, в 50­90% случаев в течение ближайших 5-10 лет развивается рассеянный склероз. Если в момент дебюта неврита зрительного нерва на МРТ головного мозга патологии не выявляется, рассеянный склероз развивается в течение 5 лет с вероятностью 10%, а в течение 10 лет с вероятностью 20%.

Диагностика

1. Детальный сбор анамнеза и исследование систем внутренних opганов позволяет выявить ранее перенесенные неврологические заболевания или симптомы системного заболевания.

2. Т2-взвешенное МРИ, и режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) для оценки состояния зрительных нервов и головного мозга.

3. В ЦСЖ обнаруживают фракцию олигоклональноrо белка и повышенное содержание IgG, при обострении - лимфоцитоз; возможно незначительное возрастание уровня белка.

4. Замедленные зрительные вызванные потенциалы.

5. Скрининг на диффузные заболевания соединительной ткани: СОЗ, антинуклеарные антитела, антитела к ядерному антигену SS-A, антикардиолипиновые антитела, активность АПФ и паранеопластические антитела.

6. При выявлении на МРТ классической картины демиелинизирующегo поражения практически не требуется дополнительного обследования.

7. Офтальмологическое обследование, включая исследование центральных участков полей зрения.

Лечение

Применение глюкокортикостероидов вызывает споры, но их, как правило, назначают при тяжелом обострении в высоких дозах, в менее тяжелых случаях в более низких дозах. Не доказана способность стероидов, предотвращать последующее развитие рассеянного склероза.

В случаях, тяжелого, двустороннего, рефрактерного к стероидам заболевания показано введение в/в иммуноглобулина или плазмаферез.

При повторных тяжелых обострениях могут применяться иммунодепрессанты.

При сопутствующем рассеянном склерозе можно назначить иммуномодуляторы.

Острый рассеянный энцефаломиелит

Этиология и патофизиология

Идиопатическое воспалительное заболевание, относящееся к демиелинизирующим. Предположительно имеет аутоиммунную природу; вероятно, связано с реакциями гиперчувствительности.

Началу заболевания, за 2-6 недель, обычно предшествует вирусное заболевание или микроплазменная инфекция.

Редкое заболевание, предположительная распространенность оценивается как 1 на 100000 населения, у детей встречается чаще, чем у взрослых.

Образуются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, происходит демиелинизация, обнаруживаются также обширные участки отека головного мозга с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Заболевание переносится однократно; если происходят повторные эпизоды демиелинизации, следует заподозрить диагноз рассеянного склероза. Демиелинизация может возникать в спинном мозге. Наиболее тяжелая форма болезни: Острый некротизирующий геморрагический энцефаломиелит.

Симптоматика

Обычно проявляется атаксией, энцефалопатией, очаговой и генерализованной мышечной слабостью, миелопатией (параплегия), дисфункцией ствола головного мозга (диплопия, дизартрия), сенсорными нарушениями, симптомами дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки, невритом зрительного нерва (утрата зрения), офтальмоплегией и центральным параличом (гиперрефлексия, симптом Бабинскоrо). Приблизительно в 20% случаев возникают судороги. Лихорадка (в отсутствие сопутствующей инфекции) наблюдается в 20% случаев

Чаще вceгo происходит полное восстановление; однако при поражении спинного мозга, но, может оставаться незначительная мышечная слабость.

Редко возникают тяжелые геморрагические формы заболевания, заканчивающиеся гибелью больного. Заболевание практически не рецидивирует, однако описаны единичные случаи рецидивов.

Повторные эпизоды демиелинизирующегo поражения требуют обследования для исключения диагноза рассеянного склероза.

В каждом случае сложно сказать, разовьется ли у пациента типичная картина рассеянного склероза (т.е. повторные приступы демиелинизирующего поражения); в типичных случаях острого диссеминированного энцефаломиелита вероятность последующего возникновения рассеянного склероза мала.

Диагностика

1. На Т2-взвешенных изображениях спинного и головного мозга чаще вceгo выявляют крупные округлые отечные очаги поражения, характеризующиеся различными вариантами накопления контрастного вещества.

2. В ЦСЖ обнаруживают олигoклональный белок, плеоцитоз (увеличенная клеточность), незначительно повышенный уровень белка, оценивают уровень IgG.

3. Скрининг на заболевания соединительной ткани: СОЭ, антинуклеарные антитела, АNСА-антитела и активность АПФ.

4. Для исключения саркоидоза и рака необходимо выполнить рентгенографию opгaнов грудной клетки.

5. При сомнительном диагнозе может быть проведена биопсия головного мозга.

Лечение

Высокие дозы кортикостероидов в/в в течение З­5 дней. При неэффективности стероидов показан плазмаферез. Если эти меры неэффективны, может быть назначен Циклофосфамид или другие иммунодепрессанты.

Поперечный миелит.

Этиология и патофизиология

Идиопатическое воспалительное заболевание спинного мозга, чаще вceгo поражает его грудной отдел и проявляется нижним парапарезом, верхней параплегией и нарушением чувствительности по cегментарному типу.

Может быть первичным или вторичным по отношению к другому воспалительному процессу (рассеянном склерозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани). Обычно переносится однократно.

Считается, что идиопатический поперечный миелит связан с аутоиммунной реакцией РГЗТ на фоне перенесенной инфекции.

Гистологически выявляются околовенозные лимфоцитарные инфильтраты, которые сложно отличить от поражений, наблюдаемых при микроскопии у больных с рассеянным склерозом.

Распространенность не установлена, оценивается примерно как 1 случай на 100 000 населения.

Симптоматика

В типичных случаях протекает подостро и длится в течение нескольких дней. Клиническая картина соответствует поражению спинного мозга на уровне шейного или грудного отдела с двусторонними (полный поперечный миелит) или односторонними (с. Броун - Секара, острый неполный поперечный миелит) симптомами. Наблюдается нарушение чувствительности по ceгментарному или полусегментарному типу. В редких случаях заболевание проявляется восходящим онемением, и точный уровень поражения определить не удается.

Симптомы дисфункции мочевого пузыря и кишечника (задержка, недержание мочи и кала, учащение мочеиспускания и дефекации).

Чаще вceгo имеется гиперрефлексия, симптом Бабинского, может возникать боль в межлопаточной области.

В большинстве случаев поперечного миелита (как полного, так и неполного) заболевание хорошо поддается лечению.

В случае тяжелого полного идиопатического поперечного миелита вероятность возникновения рассеянного склероза в дальнейшем не превышает 5%. В случае тяжелого неполного идиопатического поперечного миелита вероятность возникновения рассеянного склероза составляет 10-20%; и за такими пациентами показано более пристальное наблюдение.

Вероятность рассеянного склероза значительно возрастает, если при первом исследовании выявляются типичные МРТ-симптомы поражения мозжечка. Существует небольшая вероятность (около 1 %) последующего возникновения заболевания соединительной ткани, болезни Девика или другой аутоиммунной патологии, поэтому за пациентами, перенесшими поперечный миелит, проводится наблюдение. У 5-10% пациентов могут возникнуть рецидивы, сходные по тяжести с первым случаем или более тяжелые (идиопатический рецидивирующий поперечный миелит).

Диагностика

1. МРИ спинного мозга с контрастированием и без.

2. Пациентам с неполным восстановлением или при подозрении на

объемное образование спинного мозга (опухоль) показано дальнейшее наблюдение с повторным выполнением МРИ.

3. МРИ головного мозга для исключения рассеянного склероза с поражением спинного мозга.

4. При идиопатическом миелите показано МРИ, для исключения возможного диагноза рассеянного склероза.

5. В результатах ЦСЖ выявляют олигоклональный белок и повышенный

уровень IgG.

6. Исключение аутоиммунной патологии: СОЭ, антинуклеарные антитела, антикардиолипиновые антитела, антитела к ядерному антигену 55-А, c-ANCA и р-АNСА-антитела, уровень витамина 812'

Лечение

При минимальной дисфункции лечения не требуется, показано

наблюдение.

Глюкокортикоиды в высоких дозах назначают пациентам со значительной выраженностью симптомов.

Если в ходе обследования установлено основное заболевание, проводится eгo лечение.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Этиология и патофизиология

Вирусное демиелинизирующие заболевание, возникающее исключительно у пациентов с иммунной недостаточностью (например, после трансплантации, при ВИЧ-инфекции, лимфоме или лейкозе).

Многие ученые связывают развитие ПМЛ с реактивацией латентного вируса герпеса у иммунодепрессивных больных. (90% людей инфицируются вирусом герпеса в детстве).

Симптоматика

Заболевание относится к группе быстро прогрессирующих, с тяжелым течение болезней. В течение короткого времени быстро развивается потеря зрения, дизартрия, спутанность сознания, афазия, деменция, атаксия, гемипарез.

Судороги возникают нечасто, обычно в поздних стадиях заболевания.

В 90% случаев быстро развивается кома и летальный исход наступают в течение гoдa.

Диагностика

1. На Т2-взвешенных изображениях выявляются множественные очаги повышенной интенсивности; могут поражаться полушария, ствол головного мозга, мозжечок или спинной мозг.

2. С помощью ПЦР в ликворе выявляют ДНК вируса герпеса.

3. Биопсия головного мозга с последующей электронной микроскопией позволяет выявить демиелинизацию и вирусные частицы в ядрах олигодендроцитов. Часто обнаруживаются гигантские астроциты.

Лечение

Лечение не разработано. Можно применять терапию интерферонами или Цитозин (Арабинозид).

Центральный понтинный миелинолиз.

Этиология и патофизиология

Демиелинизирующее заболевание, поражающее прежде всего мост, возникающее у пациентов с иммунным дефицитом, нарушениями питания или электролитным дисбалансом.

Выявляется у алкоголиков и пациентов с распространенными формами

рака. Регистрируется при витаминной недостаточности, особенно при дефиците В1.

Может развиваться также как следствие чрезмерно активной коррекции гипонатриемии. Полагают, что патогенез заболевания связан с осмотическими изменениями, приводящим к разрушению миелина.

Чаще вceгo обнаруживаются ромбовидные очаги поражения в мосту, но они мoгyт иметь и другую локализацию.

Происходит разрушение миелиновой оболочки, при этом аксоны не затрагиваются.

Заболевание возникает спорадически, прогноз неблагоприятный, но при качественном лечении пациенты достаточно долго сохраняют жизнеспособность.

Диагностика

1. Т2-взвешенное МРИ и режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) выявляют крупные четырехугольные очаги поражения в средних отделах моста; возможны очаги другой локализации.

2. Замедленные слуховые вызванные потенциалы.

3. В ЦСЖ изменения не выявляются.

Лечение

Коррекцию гипонатриемии следует проводить со скоростью не более

10 мэкв/л в сутки.

Витаминотерапия ­ витамины В1 и В12.

Симптоматическая терапия, включая интубацию и ИВЛ по показаниям.