II. Выявление растройства непроизвольных движений.

Для выявления нарушений непроизвольных движений определяют тонус мышц, состояние мимики, выразительность речи, характер походки, позу, темп выполнения движений, возможность быстро начать и изменить их направление, а так же наличие синкенизий, тремора, гиперкинезов и т.д.

1. Паркинсонизм - амимия, замедленность движений (брадикинезия), бледность движений (олигокинезия), пластическое повышение тонуса свидетельствует о поражении древних отделов экстрапирамидной системы (черная субстанция и т.д.)

2. Гиперкинезы и гипотония – свидетельствуют о поражении более молодых отделов (хвостатое ядро и т.д.

Гиперкинезы:

• хорея – быстрое, беспорядочное движение похожее на кривляние или пританцовывание;

• тик – кратковременные однообразные клонические подергивания отдельных мышечных групп, чаще лица;

• лицевой гемиспасм – приступы судорожных подергиваний половины мышц лица;

• миоклония – быстрое, молниеносное сокращение отдельных мышечных групп;

• атетоз – медленное, червеобразное движение дистальных отделов конечностей;

• баллизм – быстрое, вращательное, бросковое движение в конечностях;

• торсионная дистония – вращательные штопорообразные движения мышц туловища.

Выявление нарушения координации движения.

Для оценки нарушения координации движения применяют следующие приемы:

1. Проба Ромберга – пациент с закрытыми глазами должен отвести руки в сторону и попасть указательным пальцем в кончик носа. Помахивание свидетельствует о поражении мозжечка.

2. Пяточно-коленная проба – лежа на спине, пациент должен попасть пяткой в колено противоположной ноги и провести её по голени до голеностопного сустава.

3. Проба на адиодокинез – пациент должен совершать быстро вращательное движение кистей вытянутых вперед рук. Отсутствие содружественных движений свидетельствует о поражении мозжечка.

4. Нистагм, скандированная речь, изменение тонуса мышц – тоже показатели нарушения координации.

Выявление нарушения чувствительности.

Исследование чувствительности заключается в нанесении различных раздражений и получении от больного ответа на вопрос о том, что он ощущает.

Исследование начинают с лица и головы и заканчивают ногами.

1. Определение болевой чувствительности – наносят укол острием булавки.

2. Определение температурной чувствительности – используют пробирки с холодной и теплой водой.

3. Определение тактильной чувствительности – прикасаются ваткой или кисточкой к коже.

4. Определение мышечно-суставной чувствительности – при закрытых глазах пациента производят пассивное движение в мелких суставах рук и ног – пациент должен определить направление движения.

5. Определение вибрационной чувствительности – устанавливают вибрирующий камертон на симметричные участки тела, и определяют время ощущения вибрации (нормальное состояние 15-20 секунд).

6. Определение стериогностической чувствительности – вкладывают в руки пациент, сидящего с закрытыми глазами, знакомый предмет и просят его назвать.

7. Определение двумерно-пространственной чувствительности – на коже пациента, сидящего с закрытыми глазами, тупым предметом чертят цифры, которые он должен определить.

8. Определение кожно-кинетической чувствительности – пальцами смещают кожу пациента, который должен определить направление движения.

9. Определение дискриминационной чувствительности – делают двухточечное раздражение и предлагают пациенту определить то минимальное расстояние между точками, которое он может дифференцировать.

Выявление нарушений высших мозговых функций.

Для выявления нарушений высших мозговых функций исследуют речь, чтение, письмо, счет, гнозис и праксис.

1. Исследование речи.

• изучают понимание пациентом речи – не понимание речи расценивается как сенсорная афазия;

• беседуют с больным – отсутствие речи рассматривается как моторная афазия;

• если пациент не может вспомнить название знакомого предмета - это амнестическая афазия.

2. Для проверки письма просят пациента написать любое предложение, невозможность письма расценивается как аграфия.

3. Для проверки счета просят пациента сложить в уме любые цифры, невозможность счета расценивается как акалькулия;

4. Для проверки чтения просят пациента прочитать любое предложение, невозможность чтения расценивается как алексия;

5. Для определения нарушения гнозиса больному предлагают знакомые предметы зрительно (зрительная гнозия) или на ощупь (тактильная гнозия);

6. Для определения праксиса пациентам предлагают выполнить действие с действительными или воображаемыми предметами

Выявление нарушений работы вегетативной нервной системы

1. Проба на дермографизм – наносят штриховые раздражения кожи в верхней части груди; при ваготонии отмечается красный дермографизм, при симпатотонии – белый.

2. Клиностатическая проба – при переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное, пульс замедляется на 10-12 ударов.

3. Ортостатическая проба – при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений возрастает на 10-12 ударов, а А/Д на 1-10%

3. Глазосердечный рефлекс – у здоровых людей при надавливании на глазное яблоко частота сердечных сокращений уменьшается на 6-12 ударов. Уменьшение на более высокие цифры говорит о ваготонии.

4. Солярный рефлекс – при надавливании на солнечное сплетение частота сердечных сокращений уменьшается на 4-12 ударов.

5. Аспириновая проба – Пациент принимает 1 грамм аспирина; у здорового человека через 20-30 минут появляется гипергидроз, а пациента с диэнцефальным синдромом потоотделение не наблюдается.

Второй этап сестринского процесса (проблемы пациента)

Постановка сестринского диагноза.

Цель: Определение проблем пациента.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание характера ответной реакции пациента на болезнь и его состояние Медицинская сестра не изобретет, свои диагнозы их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз сестра должна увязать с конкретным пациентом.

Медицинская сестра должна в первую очередь рассматривать не болезнь, а реакцию пациента на свое болезненное состояние:

А. Реакцию психологическую;

Б. Реакцию физиологическую;

В. Реакцию духовную;

Д. Реакцию социальную.

Перед тем как поставить сестринский диагноз, необходимо выяснить какие психофизиологические изменения происходят в организме больного пациента, и какие проблемы его волнуют

Выделяют 3 типа проблем возникающих перед пациентом

1. Психологические и адаптационные проблемы

2. Проблемы ухода за пациентом с нарушением речи.

2. Проблемы, требующие неотложного вмешательства.

3. Санитарно - гигиенические проблемы

1. Психологические и адаптационные проблемы.

Психологические проблемы пациента

Почти все болезни протекают с интоксикацией. Интоксикации чаще подвергается центральная нервная система и у большинства больных, развиваются проходящие нервно-психические расстройства.

_{В нашу задачу не входит изучение психических заболеваний, а также подробное рассмотрение специальных вопросов диагностики и терапии психопатологических состояний, входящих в компетенцию психиатров. Наша цель - знать некоторые особенности изменения психического состояния больных. Это позволит более полно оценить состояние психики больного и будет в конечном итоге способствовать оптимизации терапевтических и реабилитационных мероприятий при острых, затяжных, медленных и хронических болезнях.}

Психические нарушения у пациентов при всех болезнях, с известной долей условности, можно разделить с одной стороны на психогенные связанные с фактом постановки диагноза, с другой стороны с нарушением адаптации вызванной постановкой диагноза.

Следует учитывать также наличие группы пациентов с высоко вероятными признаками психической патологии до болезни (больные алкоголизмом, сифилисом, наркоманы и т. д.).

Психогенные психические проблемы

Практически любое заболевание способно нарушить привычные контакты человека с окружающим миром, ограничить возможности трудовой деятельности или сделать в ряде случаев невозможным ее продолжение. Болезнь нередко лишает пациента прежних перспектив и требует переориентации. Обнаружение у пациента любого заболевания закономерно влечет за собой необходимость поставить его об этом в известность, что в большинстве случаев приводит его к утрате имевшихся надежд на возможную ошибку в диагностике.

Психические нарушения на этом этапе протекают по типу психогенных реакций. Практически сразу пациенты высказывают мысли о вероятных социальных последствиях болезни, причем наибольшая обеспокоенность больных проявляется в аспекте сохранения врачебной тайны. Незамедлительно следуют умозаключения о предполагаемых последствиях разглашения диагноза медицинскими работниками. Наиболее часто отмечается появление чувства страха: субъективного переживания сигнала угрозы и опасности благополучию. Пациентов устрашает мысль об утрате работы, ограничении или утрате семейных и социальных контактов, иногда волнуют проблемы здоровья близких.

Отсутствие реальных перспектив для изменения опасной ситуации путем воздействия на нее или ухода от нее способствует появлению депрессивных переживаний, возникает тревога по поводу состояния собственного здоровья, обнаруживается интерес к информации по вопросам терапии и хирургии болезней, выживаемости, вероятности перехода заболевания в хроническую форму.

Наиболее частым признаком психогенных психических нарушений являются эмоциональные расстройства. Наблюдается снижение настроения, подавленность, тревога и беспокойство. Реже отмечается страх, чувство безысходности, отчаяние. Пациенты обращают внимание на соматический дискомфорт, могут высказывать пессимистическую установку на будущее или сожаление по поводу утраченных перспектив. В беседе могут звучать мысли о самоубийстве, которые обсуждаются с медицинскими работниками, имеют характер сетований или рассуждений о возможности и целесообразности подобного выхода из кризисной ситуации, но не сформулированы и нестойкие Часто предъявляются жалобы на нарушение сна в виде трудностей при засыпании, снижение аппетита и неприятные ощущения в области сердца. Следует отметить, что в большинстве случаев не регистрируются каких-либо невротические реакции в ответ на сообщение о болезни.

Комплексы психических расстройств не всегда создаются патогенными факторами (возбудитель инфекционного процесса, психическая травма, физическая травма, сосудистая патология и т. д.), а лишь включаются под их действием. Так, психотравмирующее известие об инфицированности определяет сам факт появления невротических нарушений, а их тип и форма во многом зависят от своеобразия личности пациента. Было бы неправомерно ожидать, что заболевание человека всегда приведет к развитию специфических психических нарушений. В соответствии с основными, современными особенностями соматогенных психических заболеваний можно предположить снижение удельного веса синдромов расстройства психики при параллельном росте астенического синдрома; увеличение числа неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.

Чаще наблюдаются следующие неврозоподобные синдромы

1. Астенический синдром

2. Депрессивный синдром.

3. Синдром навязчивых состояний

4. Маниакальный синдром

5. Психоорганический синдром.

Проблемы, связанные с нарушением адаптации

Психическое состояние больных пациентов, во многом определяется уровнем их индивидуальной социально - психологической адаптации. Важную роль при этом играет информированность окружающих в отношении диагноза пациента и неудовлетворенный уровень знаний населения о путях передачи многих болезней, сущности заболевания и мерах её профилактики. Не соблюдение врачебной тайны, нескромность медицинских работников и неосторожные публикации в прессе способствуют процессу дезадаптации больных. Негативное отношение со стороны окружающих в ряде случаев влечет за собой конфликтную ситуацию, следствием которой явится смена места работы и проживания. Неопределенность прогноза, отсутствие четких перспектив, ряд ограничений, накладываемых при отдельных болезнях, возможность возникновения криминогенных ситуаций - все эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на приспособление пациентов к окружающей жизни.

В некоторых случаях, следствием нарушения процесса адаптации бывает своеобразная ситуация, когда наиболее оптимальным для пациента является пребывание в специализированном стационаре. Начинают прослеживаться элементы «госпитализма» и социального отчуждения. В подобных обстоятельствах при наличии относительно удовлетворительного состояния больные затягивают свое пребывание в стационаре, который психологически стал для них более комфортным, чем окружающий мир.

Ощущение психологического дискомфорта, тревожные опасения по поводу возможного «разоблачения» болезни, пессимистическая оценка будущего приводит больных к переживанию чувства внутренней напряженности и беспокойства. Неуверенность в будущем порождает и ситуация, когда больным отказывают в оказании медицинской помощи.

Неблагоприятным фактором, влияющим на процесс адаптации больных, является алкоголизация больных, так как может возникнуть ситуация «замкнутого круга» Социально - психологические проблемы приводят к необходимости как-либо смягчить тягостное состояние внутреннего напряжения, что обычно осуществляется приемом алкоголя. В свою очередь, последствия алкоголизации усиливают дезадаптацию, возникают криминогенные ситуации, связанные с угрозой заражения случайных половых партнеров, нарушением общественного порядка; утрачиваются семейные и социальные связи, повышается вероятность получения травм. По мере нарастания количества употребляемого спиртного и учащения эксцессов в значительной степени нивелируется смягчающее действие алкоголя. В целом алкоголизация усугубляет расстройство поведения, способствует социально - психологической деформации личности и отягощает лечебный прогноз.