Черепицеобразный микоз

Черепицеобразный микоз (tinea imbricata) — типичный эпидермомикоз тропических стран. Он характеризуется по­явлением на туловище и конечностях коричневатого цвета небольших умеренно шелушащихся пятен, превращающих­ся затем в результате своеобразного эксцентрического ро­ста в наслаивающиеся черепицеобразно друг на друга че­шуйки, образующие фигуры типа округлых кокард.

Синонимы: тропический круговидный микоз (tinea circinata tropica), Токело (tokelau), щелушащийся лишай (herpes desquamans), хронический фигурный дерматомикоз (dermatomycosis chronica figurata), тропический их­тиоз (ichthyosis tropica), герпес Мансона (herpes Mansoni), а также tinea intersecta, teigne imbriquee, chinese gego, india ringworm, buckwar, oune, kunekune, gugo-gogo, gorap, lusung, rooro, banaceduta.

Черепицеобразный микоз описал впервые на Филиппи­нах в 1789 г. известный английский мореплаватель William Dempier в своей книге «Путешествие вокруг света». Интерес к этому заболеванию был вызван необычайным видом больных; в запущенных случаях весь кожный покров больного кажется причудливо разрисованным за счет экс­центрически расположенных и плотно сидящих друг на друге чешуек».

Культуру гриба впервые удалось получить Neiuwenhuis, а затем Castellani и др.

Черепицеобразный микоз в тропических странах осо­бенно распространен в районах с высокой влажностью. Эндемичные очаги имеются в Африке, Южной и Централь­ной Америке, на юге Индии, в КНР, Индонезии, Бирме, ДРВ, Южном Вьетнаме, Таиланде, Лаосе, Камбодже, на островах Тихого океана.

Редкие случаи черепицеобразного микоза наблюдались в Северной Америке и Европе. В описанных в СССР еди­ничных случаях данного заболевания речь идет преиму­щественно о больных из жарких стран (Л. М. Бродский и Ю. Б. Юдковский, 1941).

Подробное изучение вопросов этиологии черепицеоб­разного микоза позволило Вlanchard (1895), а позже Ota и Kavatsure (1931) отнести возбудителя его к трихофитонам и назвать его Тrichophyton concentricum.

Имеющиеся в мировой литературе данные позволяют говорить о чрезвычайной трудности культивирования воз­будителя черепицеобразного микоза. В СССР В. С. Ибра­гимовой и Сун Цай-Юань (1958) на плотной среде Сабуро (с добавлением пенициллина и стрептомицина) были по­лучены культуры у 6 из 7 наблюдаемых ими больных.

Вопросы патогенеза данного заболевания еще нельзя считать окончательно изученными. Во всяком случае, установлено, что предрасполагают к заболеванию несо­блюдение гигиены тела, повышенная влажность и связан­ные с этим мацерация и разрыхление эпидермиса. Черепи­цеобразный микоз особенно контагиозен среди взрослых. Дети заболевают значительно реже. Возможными путями заражения могут быть как непосредственный контакт с больным, так и предметы обихода, особенно постельное и нательное белье.

Клиническая картина черепицеобразного микоза до­вольно характерна. Процесс локализуется в основном на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, яго­дицах и, реже, на других участках тела. Обычно свободны от высыпаний ладони, подошвы и большие складки. Воло­сы и ногти гриб не поражает.

Заболевание начинается с появления на туловище не­больших не воспалительных светло-коричневого цвета (ино­гда более темных или, наоборот, белесоватых) пятен ок­руглых или овальных очертаний, порой окруженных едва заметным узким воспалительным венчиком, что сопровож­дается субъективно умеренным зудом. Вскоре они приоб­ретают более темноватый оттенок и становятся насы­щенно коричневыми. По мере эксцентрического роста и увеличения размеров в центре каждого пятна появляется сначала незначительное, а затем более заметное шелушение. При этом отторжение чешуек бывает неполным; они, оста­ваясь плотно прикрепленными по периферии колец, у внут­реннего края, наоборот, приподнимаются, как бы нависая над центром. Вскоре в центре шелушащейся зоны, по от­падении чешуек, начинает проглядывать островок клини­чески почти нормальной кожи, который, увеличиваясь в размерах, становится отчетливо видимым.

Таким образом, в развитом состоянии в типичных эле­ментах кожных высыпаний, имеющих округлые очертания, можно определить несколько обесцвеченную центральную зону, окаймленную венчиком из нависающих чешуек, ко­торая в свою очередь окружена темновато-коричневым кольцом гиперпигментации.

Вскоре в центре указанных элементов на месте клини­чески почти нормальной кожи вновь возникает маленькое светло-коричневатое пятно, которое в свою очередь, так же как и первоначально появившееся пятно, проделывает тот же цикл развития. Так как подобный путь развития характерен и для всех последующих пятен, в итоге уже через несколько месяцев после инфицирования кожа боль­ного оказывается покрытой множеством округлых бля­шек, состоящих из эксцентрически располагающихся неж­ных колец шелушения. Часто их сравнивают с песчаными барханами побережья, оборочками жабо. Дей­ствительно, подобное сходство объяснимо характером десквамации эпителия при данном микозе, а именно в то время, как снаружи чешуйки довольно плотно пристают к коже, с внутренней стороны они, наоборот, несколько приподнимаются, и, свободно нависая, находят одна на другую наподобие черепиц крыши или чешуи рыб.

Процесс может захватывать значительные участки тела и иногда остаются свободными от высыпаний лишь кожа лица и волосистый покров головы.

В результате слияния разрастающихся элементов ко­жа часто имеет как бы разрисованный причудливо слож­ным узором вид, поразительно напоминая песчаные бар­ханы.

При редких случаях распространения процесса на сто­пы возможны появление трещин, которые могут причинять боль при ходьбе.

Волосы при черепицеобразном микозе в патологический процесс не вовлекаются; даже при универсальном процес­се грибы не проникают в волосяные луковицы и не пора­жают их. Наблюдаемые в отдельных случаях поражения ногтей клинически чаще всего напоминают трихофитийный онихомикоз, они могут утолщаться, деформироваться, изменяться в цвете и быть повышенно ломкими.

Для черепицеобразного микоза характерен более или менее выраженный зуд кожи, который особенно усилива­ется в жаркие дни, после потения, приема алкоголя, со­леной пищи и даже купания в морской воде. Зуд кожи может способствовать развитию пиодермии и возникновению экзематоидной реакции той или иной степени выражен­ности. В подобных случаях, естественно, возможны более выраженные воспалительные явления со стороны кожи и даже развитие обычно скоропреходящих лимфаденитов и лимфангоитов.

Заболевание протекает весьма упорно, носит хрониче­ский характер и может продолжаться долго, причем при отсутствии лечения — даже десятки лет. Со стороны об­щего состояния организма отклонений обычно не отмеча­ется. Лишь у части больных возможна эозинофилия, однако она может быть обусловлена гельминтозами, столь рас­пространенными в жарких странах, или просто проявле­нием так называемого синдрома тропической эозинофилии.

Диагностика черепицеобразного микоза сравнительно проста и основывается на типичной клинической симпто­матике. В сомнительных случаях при микроскопии в че­шуйках удается обнаружить густую сеть ветвящихся нитей мицелия со спорами. При культуральной диагностике (культура Тrichophyton concentricum растет медленно) вы­растают колонии гриба, внешне несколько напоминаю­щие Тrichophyton faviforme.

Лечение и профилактика. Показано применение раз­личных кератолитических мазей, особенно с салициловой кислотой, хризаробином, серой, резорцином. Хороший эф­фект отмечен и при протирании различными спиртовыми растворами кератолятического действия, в том числе:

Rp. Т-гае jodi 2,0

Кalii jodati _

Acidi salicylici aa 3,0

Аcidi borici 5,0

Spir. vini ad 100,0

МDS. Наружное

При развитии пиококковых осложнений применяются ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, смазывание анилиновыми красками, краской Кастеллани. По показа­ниям — общеукрепляющие средства, поливитамины, осо­бенно витамин А. При универсальности процесса назна­чают теплые мыльные ванны. Согласно данным Веlisario et Havyatt (1959), весьма обнадеживающие результаты дает применение гризеофульвина. Профилактические меры сводятся прежде всего к соблюдению гигиены тела и борь­бе с повышенной потливостью.

Заболевание хроническое, склонное к рецидивам.

кандидоз

Поверхностный кандидоз слизистых, кожи, ногтей вызывается дрожжеподобными сапрофитными грибами рода Candida. Чаще болеют дети и пожилые. Возникновению кандидоза способствуют различные заболевания, снижающие иммунобиологическую реактивность.

Факторы риска. Контакт с больными кандидозом. Повышенная влажность и температура окружающей среды. Контакт человека с гниющими овощами, фруктами, ягодами. Хронические инфекции (пневмония, туберкулез и др.), неоплазмы. Обменные нарушения. Гиповитаминозы. Вегетодистонии. Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии. Эндокринопатии (сахарный диабет и др.). Иммунодефицитные состояния. СПИД.

Особенности течения кандидоза на фоне ВИЧ-инфекции. Поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин. Преимущественное поражение слизистой поолсти рта, гениталий, перианальной области. Склонность к слиянию очагов и их изъязвлению. Торпидность к терапии. Развитие кандидоза у молодых людей при отсутствии в анамнезе сведений о приеме антибиотиков, гормонов, цитостатиков.

Лабораторная диагностика. При микроскопии — в патологическом материале из очагов поражения почкующиеся дрожжевые клетки (скопления и ветвящиеся нити псевдомицелия). Культуральное исследование (положительный результат в случае роста более 1000 колоний на 1 г материала).

Гистопатология. При поверхностных формах — межклеточный отек эпидермиса, экзоцитоз с выявлением возбудителя в роговом слое, в дерме воспалительный инфильтрат. При гранулематозной форме — гранулема с гигантскими клетками, микроабсцессы из нейтрофилов.

Осложнения. Кандидамикиды — признак выраженной дрожжевой сенсибилизации. Эритематозно-сквамозные отечные пятна, микровезикулы, возможны уртикарии и пузыри. Развиваются на фоне приема антибиотиков и иммунодепрессивной терапии. Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз — развивается на фоне истощающих заболеваний, длительной иммунодепрессивной терапии. Округлые неправильных очертаний, гиперемированные и инфильтрированные шелушащиеся пятна, которые превращаются в вегетирующие бляшки, покрытые корками, оставляющие рубцовую атрофию, а на волосистой части головы стойкую алопецию. Сопровождается заболеваниями дыхательной системы, расстройствами ЖКТ.

Клинические разновидности: молочница, заеда, межпальцевая эрозия складок, онихия, паронихия.

Молочница

Излюбленная локализация: слизистая оболочка рта, гениталий.

Клинические симптомы: стоматит, глоссит, вульвовагинит, баланопостит, гиперемия, белый налет, возможны кровоточащие эрозии.

Субъективные ощущения: нередко болезненность; зуд (гениталии).

Дифференциальный диагноз: афтозный стоматит, специфические и неспецифические поражения гениталий.

Заеда

Излюбленная локализация: угол рта.

Клинические симптомы: белый налет, эрозия с инфильтрацией.

Субъективные ощущения: боль.

Дифференциальный диагноз: пиококковая заеда, щелевидный шанкр, эрозивные папулы вторичного периода, глистная инвазия.

Межпальцевая эрозия складок

Излюбленная локализация: между III-IV пальцами кисти.

Клинические симптомы: мацерация рогового слоя, эрозия темно-красного цвета, набухший белесоватый эпидермис по периферии эрозии.

Субъективные ощущения: зуд, боль.

Дифференциальный диагноз: простой и контактный аллергический дерматиты, экзема, рубромикоз.

Онихия

Клинические симптомы: мацерация рогового слоя, эрозия вишнево-красного цвета, бордюр белесоватого эпидермиса.

Субъективные ощущения: зуд, боль.

Дифференциальный диагноз: эпидермофития, рубромикоз, опрелость, дерматит.

Паронихия

Клинические симптомы. Инфильтрация, гиперемия ногтевого валика, при надавливании капля гноя. Отсутствие эпонихия. Буро-серый цвет и ломкость ногтевой пластинки.

Субъективные ощущения: боль.

Дифференциальный диагноз: пиококковые поражения, псориаз, экзема.

Общее лечение. Устранение факторов риска. Нистатин, леворин, флуконазол (дифлюкан), кетоконазол, эубиотики. Витамины группы В, поливитамины.

Средства местной терапии. 20 % бура в глицерине; жидкость Кастеллани, фукорцин, тимоловый и резорциновый спирт; нистатиновая, левориновая, риодоксоловая, декаминовая мази; пимафуцин, пимафукорт, тридерм, дермозолон, лоринден С; ламизил, канестен, низорал. При поражении слизистой рта: декаминовые карамели для рассасывания, аэрозоль, содержащий декамин. При вагинальном кандидозе: свечи, шарики, содержащие канестен, гиналгин и др.

Профилактика. Назначение леворина, нистатина, кетоконазола, эубиотиков при лечении антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами. Терапия сопутствующих заболеваний. Дезинфекция белья и посуды. Механизация и автоматизация плодоовощных производств.

Кандидоз слизистых – это острое или хроническое поражение слизистых дыхательных путей, пищевода или влагалища, вызванное Candida spp. У больных с легкими нарушениями иммунитета поражаются ротоглотка и влагалище, при тяжелом иммунодефиците развивается глубокий кандидоз с поражением пищевода, трахеи и бронхов. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис.

Этиология. Самый частый возбудитель – Candida albicans, реже – Candida tropicalis, Candida glabrata (устаревшее название – Torula glabrata), Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida rugosa. У некоторых больных при посеве обнаруживают сразу несколько видов возбудителя. Возрастает число штаммов Candida albicans, устойчивых к флуконазолу. У ВИЧ-инфицированных более 90% всех кандидозов вызывает Candida albicans серотипа В.

Среда обитания. Candida spp. – представители нормальной микрофлоры человека. У 30-50% здоровых людей представителей рода Candida находят в полости рта и в ЖКТ (из них 60-80% Candida albicans). У 20% здоровых женщин представителей рода Candida находят во влагалище (из них 80-90% - Candida albicans). Усиленный рост Candida spp. наблюдается при нарушениях иммунитета, в том числе местного, и при антибиотикотерапии.

Частота. К кандидозу слизистых особенно предрасположены некоторые группы больных; он возникает почти у каждого больного с иммунодефицитом. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев кандидоз (в частности, кандидозный вагинит) поражает здоровых людей.

Кандидозный вагинит. 75% женщин хотя бы один раз в жизни переносят кандидозный вагинит, 40-45% болеют им два и более раз. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Примерно у 5% больных развивается рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

ВИЧ-инфекция. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и 80-95% больных СПИДом. У 60% в течение 3 мес после лечения возникает рецидив. Кандидозным эзофагитом страдают 10-15% больных СПИДом.

Состояние после трансплантации костного мозга. Кандидоз слизистых развивается у 30-40% больных.

Заражение. Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Candida spp. способны вызывать больничную инфекцию.

Факторы риска. ВИЧ-инфекция, истощение, сахарный диабет, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами (любыми), парентеральное питание.

Классификация. Поверхностный кандидоз слизистых. Возникает у здоровых людей и при легких нарушениях клеточного иммунитета.

• Кандидоз влагалища (вагинит, вульвовагинит).

• Кандидоз рта и глотки (стоматит, глоссит, фарингит).

• Молочница (псевдомембранозный кандидоз).

• Атрофический кандидоз.

• Гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия).

• Заеда (кандидозный хейлит).

Глубокий кандидоз слизистых. Возникает при тяжелом иммунодефиците. Кандидоз пищевода (эзофагит) и кандидоз трахеи и бронхов входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Кандидоз мочевых путей (цистит).

Инкубационный период. ВИЧ-инфецкия. Кандидоз возникает спустя годы после заражения ВИЧ – по мере развития иммунодефицита.

Жалобы. Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Возможны обострения перед каждой менструацией. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта.

Стоматит, глоссит, фарингит. У большинства больных жалоб нет. Иногда – жжение, притупление вкусовых ощущений, боль при глотании. Белый творожистый налет на языке воспринимается как косметический дефект. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания. Он возникает, когда количество лимфоцитов CD4 снижается до 390 мкл^-1.

Эзофагит. Возникает, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200мкл^-1 Входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Дисфагия и боль при глотании приводят к отказу от пищи и истощению.

Физикальное исследование. Слизистые. Элементы сыпи.

• Вагинит, вульвовагинит. Белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

• Стоматит, глоссит, фарингит.

• Молочница: множественные белые бляшки на слизистой, различные по форме, размерами 1-2 мм. Бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном, после чего обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая.

• Атрофический кандидоз: гладкие красные очаги атрофии эпителия.

• Гиперпластический кандидоз: белые бляшки, которые невозможно удалить; при длительном лечении противогрибковыми средствами бляшки постепенно рассасываются.

• Заеда: эритема и трещины в углах рта.

Цвет. Молочница: от белого до кремового.

Пальпация. Молочница: бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном.

Локализация. Молочница: спинка языка, слизистая щек, твердое и мягкое небо, глотка; возможно распространение инфекции на пищевод, трахею и бронхи. Атрофический кандидоз: твердое и мягкое небо, слизистая щек, спинка языка. Гиперпластический кандидоз: слизистая щек, спинка языка, твердое небо.

Другие органы. У больных с глубокой нейтропенией Candida spp. проникают в подслизистый слой и в сосуды с последующей гематогенной диссеминацией в кожу и внутренние органы. Кроме того, фунгемия и сепсис нередко возникают при установке на длительный срок венозных катетеров.

Дифференциальный диагноз. Вагинит, вульвовагинит. Трихомонадный вагинит (возбудитель – Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища и избыточный рост анаэробных микроорганизмов и Gardnerella vaginalis), красный плоский лишай, склероатрофический лишай.

Стоматит, глоссит, фарингит. Молочница: волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, географический язык, волосатый черный язык, красный плоский лишай, повреждение слизистой зубами.

Атрофический кандидоз: красный плоский лишай.

Дополнительные исследования. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В соскобе с пораженных участков слизистой обнаруживают нити псевдомицелия и почкующиеся клетки Candida spp.

Посев. Позволяет установить вид возбудителя. В отсутствие симптомов обнаружение Candida spp. при посеве не позволяет поставить диагноз "кандидоз" и не служит показанием к началу лечения (эти грибы – представители нормальной микрофлоры ЖКТ, а у 10-20% женщин – и влагалища, наряду с другими дрожжевыми грибами). При рецидивирующем кандидозе следует определить чувствительность возбудителя к противогрибковым средствам.

Эндоскопия. Позволяет выявить кандидоз пищевод, трахеи и бронхов.

Диагноз. Клиническая картина полюс результаты микроскопии препарат, обработанного гидроксидом калия.

Патогенез. Candida albicans – представитель нормальной микрофлоры полости рта. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию кандидоза, наблюдается при нарушении местного (например, при лечении аэрозолями кортикостероидов) или системного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции). У ВИЧ-инфицированных кандидоз появляется при умеренно выраженном иммунодефиците и означает приближение СПИДа.

Течение и прогноз. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Такой диагноз ставят, если кандидозный вульвовагинит возник трижды в течение года. Заболеванием страдает около 5% женщин. Патогенез изучен недостаточно, какие-либо провоцирующие факторы в большинстве случаев отсутствуют.

Неэффективность противогрибковых средств. Причины: несоблюдение предписаний врача, тяжелый иммунодефицит, взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами (например, рифампицин в крови).

Состояние после трансплантации костного мозга. Приблизительно у 30-40% больных развивается поверхностный, а у 10-20% - глубокий кандидоз слизистых и фунгемия. Из последних 25% умирают, а у оставшихся заболевание приобретает хронический характер.

ВИЧ-инфецкия. Кандидоз рта, глотки и пищевода встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища – у большинства, пищевода – у 10-20%. После любого лечения неизбежны рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл^-1, кандидозный стоматит вообще не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта.

Лечение. Вагинит, вульвовагинит. Местное, лечение. Производные триазола и имидазола более эффективны, чем нистатин. В 80-90% случаев они позволяют добиться успеха за один курс лечения.

Рекомендуемые схемы. При легком и умеренном вульвовагините используют однодневные схемы. При тяжелом и осложненном течении выбирают схемы лечения, рассчитанные на 3-7 сут.

• Бутоконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

• Клотримазол:

• 1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7-14 сут, или

• влагалищные таблетки (100 мг), по 1 таблетке в течение 7 сут, или

• влагалищные таблетки (100 мг), по 2 таблетке в течение 3 сут, или

• влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно, или

• Миконазол:

• 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

• влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или

• влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7 сут, или

• Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно, или

• Терконазол:

• 0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или

• 0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или

• влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут.

Флуконазол. 150 мг внутрь однократно.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Лечение проводят 1 раз в неделю. Эффективны следующие схемы.

• Клотримазол: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка однократно, или

• Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или

• Итраконазол: 100 мг внутрь двукратно в течение суток.

Стоматит, глоссит, фарингит.

Местное лечение. У больных с нарушениями клеточного иммунитета неэффективно.

• Нистатин:

• пастилка (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сутки, держать во рту до полного рассасывания (это самый эффективный способ лечения), или

• суспензия (100 000 ед/мл), по 1-2 чайных ложки 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.

• Клотримазол: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки.

Кандидоз слизистых у ВИЧ-инфицированных. После любого лечения, как правило, возникают рецидивы. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

• Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2-3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400-800 мг/сут. Можно назначить препарат в/в.

• Препараты резерва: кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1-2 нед, или итраконазол, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают.

Внимание: при повышении рН желудочного сока всасывание итраконазола и кетоконазола снижается, флуконазола – не меняется.

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу. Кандидоз считается устойчивым к флуконазолу, если лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут оказалось неэффективным. Обычно он наблюдается у ВИЧ-инфицированных, долго лечившихся флуконазолом, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл^-1. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) ускоряет появление устойчивых к флуконазолу штаммов. 50% из этих штаммов чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В. (Новая липосомная форма этого препарата менее токсична). Кандидоз почти всегда рецидивирует, поэтому требуется постоянное профилактическое лечение.