7. Исследование специфических симптомов острого аппендицита.

Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.

В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера - Волковича). Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка ) (соматическая боль).

Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью опре­деления напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпа­цию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки ( без сильного надавливания), через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности ( кожной гиперестезии ) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения ). Очень важным симптомом является защитное напря­жение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отвлечении внимания больного.

Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали от патологического очага. Ее цель - определение боле­вых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина - Блюмберга - усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина - Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симп­тома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением (при толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и слепой кишки. Перемена положения тела больного - поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье – Михельсона ), так как петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо доступным для пальпации. При пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (симптом Образцова). Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфоло­гическими изменениями в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все же каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина