походка

1. Мозжечковая походка: широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, неравномерные шаги по длине и по направлению, падение в сторону пораженного полушария мозжечка при его одностороннем поражении. В пробе Ромберга с открытыми глазами наблюдается выраженная неустойчивость, которая лишь незначительно усиливается при закрывании глаз (отрицательная проба Ромберга). Мозжечковая походка часто описывается как «пьяная» походка. Однако применение этого термина не всегда оправдано. Наиболее частыми причинами мозжечковой походки служат PC, опухоль мозжечка, кровоизлияние или инфаркт мозжечка (особенно с вовлечением червя), а также мозжечковые дегенерации, как наследственные, так и приобретенные («алкогольная мозжечковая дегенерация», паранеопластическая мозжечковая дегенерация).

2. Сенсорная атактическая (табетическая) походка: в различной степени выраженные затруднения при стоянии и ходьбе, несмотря на сохранение мышечной силы. Движения ног резкие, несоответствие длины шага и высоты подъема ноги, часто громкий хлопающий звук шага. При ходьбе пациент внимательно смотрит вниз под ноги. Утрачена глубокая чувствительность в стопах и голенях, обычно в сочетании с нарушением вибрационной чувствительности и положительной пробой Ромберга. Наиболее распространенные причины такой походки — PC, компрессия спинного мозга с преимущественным поражением задних столбов спинного мозга (опухоль или шейный спондилез)1, сенсорная полинейропатия, спинная сухотка (в настоящее время встречается редко), атаксия Фридрейха и другие виды спиноцеребеллярных дегенерации, а также подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12).

3. Гемиплегическая и параплегическая (спастическая) походка: при гемиплегии пораженная нога при ходьбе недостаточно сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; стопа повернута вниз и внутрь. Паретичная нога двигается медленнее, чем здоровая, наблюдается ее избыточное отведение в сторону, в результате чего при каждом шаге она описывает полукруг. Внешняя сторона обуви трется о пол, поэтому обувь быстро изнашивается. Рука на стороне поражения может быть согнута и не участвовать в акте ходьбы. Наиболее часто гемиплегия возникает вследствие инфаркта мозга или черепно-мозговой травмы, однако она может развиться при любом одностороннем поражении корково-спинномозгового пути. Параплегическая походка фактически представляет собой двойную гемиплегию: движения ног скованы и замедлены в сочетании с чрезмерным приведением (гипераддукцией), поэтому при ходьбе они перекрещиваются. Равновесие при сохранении чувствительности нарушено в незначительной степени. Наиболее часто параплегия возникает из-за церебральной диплегии (детского церебрального паралича) вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, хронических патологических процессов в спинном мозге вследствие PC, АБС, подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, хронической компрессии шейного отдела спинного мозга, а также наследственных дегенеративных заболеваний с поражением корково-спинномозговых путей, СПИДа и тропической спастической миелопатии.

4. Паркинсоническая походка: туловище наклонено вперед, руки слегка согнуты и не участвуют в акте ходьбы, ноги скованны и слегка согнуты в коленных суставах, пациент идет мелкими, шаркающими шагами. При ходьбе верхняя часть тела как бы опережает нижнюю; шаги постепенно ускоряются до такой степени, что пациент может перейти на короткий бегущий шаг и не способен остановиться («семенящая походка»).

5. Степпаж или петушиная походка вследствие свисания стопы: шаги ритмичные и равномерные, больной высоко поднимает ногу, стопа с пальцами опускается вниз и хлопает об пол. Одностороннее поражение наиболее часто вызвано компрессией общего малоберцового нерва или поражением мотонейронов переднего рога, например, при полиомиелите (в настоящее время встречается редко), двустороннее поражение — хронической приобретенной или наследственной нейропатией (Шарко—Мари—Тута), прогрессирующей спинальной амиотрофией и некоторыми типами мышечных дистрофий.

6. Утиная походка: поочередные избыточные движения туловища в обе стороны, больной переваливается с ноги на ногу. Этот тип походки обусловлен недостаточной фиксацией бедра, обычно вызванной слабостью ягодичных мышц, особенно средней ягодичной мышцы. Пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и при вставании со стула. Такая походка может быть вызвана врожденным вывихом бедра, прогрессирующей мышечной дистрофией и другими видами миопатий или хронической формой спинальной амиотрофии.

7. Пьяная походка: характерна для отравления алкоголем или другими седативными либо противосудорожными препаратами. Пациент идет пошатываясь, нетвердыми шагами, в любой момент может потерять равновесие; шаги неравномерные, различной длины; для предотвращения падения больной использует компенсаторные защитные приемы. Легкая степень расстройства напоминает походку, возникающую при нарушении функции лабиринта.

«Опрокидывающаяся» походка: пациент идет нетвердыми шагами, пошатываясь, внезапно теряет равновесие и падает; при этом отсутствуют мышечная слабость, атаксия и нарушение глубокой чувствительности. Этот тип походки наблюдается при прогрессирующем надъядерном параличе, на поздних стадиях болезни Паркинсона и в некоторых случаях при инфаркте в области боковых отделов продолговатого мозга и нижних отделов мозжечка. В последних случаях пациент падает только в одном направлении.

Походка при нормотензивной гидроцефалии: при отсутствии существенной мышечной слабости, ригидности, тремора или атаксии, расстояние между опорами в поперечном направлении (база) при ходьбе увеличено, скорость ходьбы снижена, высота и длина каждого шага уменьшены, наблюдается тенденция к шаркающей походке. Поздними симптомами служат затруднение в начале движения и тенденция к падению назад. Туловище при ходьбе сковано, на поворотах пациент поворачивается всем корпусом (en block — франц.). Выявляются легкие признаки атаксии.

Лобный тип нарушения походки (менее точно называемый лобной атаксией или лобной апраксией): сгибательная поза; основание опоры при ходьбе несколько расширено, пациент идет медленно, мелкими, неуверенными, шаркающими шагами (marshe a petit pas). На ранних стадиях походка может улучшаться, когда больной идет в ногу с помощником. Длина шага со временем уменьшается, нарастают затруднения в начале ходьбы; в конечном итоге больной теряет способность стоять и ходить (астазия-абазия), сидеть или поворачиваться в постели.

На поздних стадиях заболевания двигательные нарушения сочетаются с деменцией, другими симптомами поражения лобной доли — такими как положительный сосательный и хватательный рефлексы, феномен противодержания (сопротивления) (gegen halten — нем.), и ригидной сгибательной позой, названной Яковлевым сгибательной церебральной параплегией.

Походка людей пожилого возраста при отсутствии заболеваний нервной системы — остановки, мелкие шаги, осторожная ходьба — вероятно, представляет собой относительно легкую степень нарушений походки, характерных для поражения лобных долей.

Хореоатетозная и дистоническая походка: разнообразные хореические, атетозные и дистонические расстройства, описанные в нашей статье, часто сочетаются с нарушением походки. Движения ног медленные и неловкие в связи с непроизвольными движениями и позами, среди которых чаще встречаются подошвенное сгибание, тыльное сгибание или поворот (инверсия) стопы, кратковременное застывание ноги в воздухе, вращательные движения туловищем и тазовым поясом.

Походка умственно отсталых больных: наблюдаются различные типы двигательных нарушений при ходьбе — неуклюжая походка, туловище и конечности принимают странные позы, ходьба на широко расставленных ногах, пошатывание, тенденция к падению, топанье ногами, неестественно длинные или короткие шаги. Часто нарушение походки сочетается с необычными ритмичными движениями (двигательными стереотипиями), описанными в гл. 6, и недоразвитием свойственных возрасту двигательных функций. 13 Истерическая походка: не соответствует ни одному из описанных выше типов походки. Пациент не может оторвать ногу от пола, при этом он подтягивает ногу или толкает ее перед собой, как при катании на коньках. Пациент может ходить на расставленных в стороны выпрямленных ногах (ходульная походка), его может резко бросать в любую сторону или он не способен ходить (астазия- абазия), несмотря на сохранение иногда нормальных движений ног в положении лежа или сидя.