Для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме у всех больных используются бронхоспазмолитики. β2-адреномиметики — сальбутамол (Вентолин, Сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил), кленбутерол (Спиропент), избирательно стимулируя β2-адренорецепторы, обладают мощным быстро наступающим бронходилатирующим действием. Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Препарат этой группы бронходилататоров ипратропиум бромид (Атровент) при ингаляционном применении оказывает бронхоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением его максимума через 1,5–2 часа. Сочетанное применение антихолинергических средств и β2-агонистов в виде препарата «Беродуал» для ингаляционного введения дает более выраженный терапевтический эффект, чем изолированное применение Беротека. Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда, в том числе Эуфиллина, связано с их способностью блокировать рецепторы аденозина и тем самым воздействовать на пуринергическую тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают давление в малом круге кровообращения. Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, являются эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной астмой. Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут назначаться детям с бронхиальной астмой для облегчения откашливания мокроты в связи с их способностью снижать ее вязкость.

Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение следующих лечебных мероприятий:

• ингаляция β2-адреномиметика быстрого действия со спейсором большого объема (лицевой маской у детей раннего возраста) или через небулайзер;

• при недостаточности эффекта β2-адреномиметиков короткого действия добавление ингаляций ипратропиума бромида или проведение лечения ингаляциями Беродуала;

• если лечение бронхоспазмолитиками недостаточно эффективно в течение 12 часов, проводится терапия Пульмикортом через небулайзер по 0,25 мг 2 раза в сутки в комбинации с Беродуалом через небулайзер или осуществляется короткий курс лечения преднизолоном перорально в течение 2–3 суток (детям в возрасте до 1 года — 1–2 мг/кг/сут, от 1 до 4 лет — 15–20 мг/сут, от 5 до 15 лет — 40 мг/сут).

В табл. представлены подходы к выбору типа ингалятора для детей с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты и удобства применения.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (Ветолин, Саламол Эко, Саламол Эко легкое дыхание) содержат в 1 ингаляционной дозе 100 мкг сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной астмы они назначаются по 2 ингаляционных дозы на прием с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащий сальбутамол порошковый дозированный ингалятор имеет в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата, детям его назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.

Дозированный аэрозольный ингалятор на основе Беродуала содержит в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет Беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.

Введение β2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно для детей старше 7 лет, способных в должной мере овладевать техникой пользования ингалятором. Для детей 3–7 лет и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями β2-агонистов с помошью спейсеров. Введение с помощью ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно для детей 3–7 лет. Введение растворов b2-агонистов при помощи небулайзеров чаще проводят детям младшего возраста и больным с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, когда они из-за тяжести состояния не могут осуществить должным образом ингалирование препарата.

Для проведения небулайзерной терапии детям с обострениями бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы Вентолина и Беродуала.

Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл, содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или 0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом приступе астмы — 0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе бронхиальной астмы Вентолин назначают по 0,15 мг или 0,03 мл на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями препарата 20 минут. Длительная (в течение 24–48 часов и более) терапия Вентолином через небулайзер проводится в дозе 0,15 мг/кг каждые 4–6 часов.

Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл (10 капель), от 6 до 14 лет — 0,5–1 мл (10–20 капель). Разовая доза Беродуала ингалируется через небулайзер в 2–4 мл физиологического раствора.

Небулайзерная терапия Беродуалом по сравнению с проводимым лечением Вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием химических поллютантов.

У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.

Сальбутамол (Вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают внутрь 3–4 раза в сутки в дозе 0,5–2 мг, от 6 до 12 лет — 2 мг, старше 12 лет — 2–4 мг.

Тербуталин (Бриканил) детям в возрасте 3–7 лет назначают внутрь 2–3 раза в сутки в дозе 0,65–1,25 мг, от 7 до 15 лет — в дозе 1,25 мг.

Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3–4 приема.

Эуфиллин назначают в дозе 4 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки.

Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей должна проводиться в условиях стационара.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Поставить диагноз, основываясь на диагностических критериях бронхиальной астмы. 2. Определить длительность приступа, степень тяжести. 3. Выбрать препарат, его дозу, форму введения. 4. Оценить эффект лечения. 5. Определить дальнейшую тактику ведения больного. Из вышеперечисленного основным является определение степени тяжести приступа, выбор препарата и определение эффективности лечения.

Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей 

Признаки		Легкий	Средне-тяжелый	Тяжелый		Астматическое состояние
Физическая активность		Сохранена	Ограничена	Резко снижена, положение вынужденное		Резко снижена или отсутствует
Разговорная речь		Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы	Речь затруднена		Отсутствует
Сфера сознания		Не изменена, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»		Спутанность сознания, коматозное состояние
Частота дыхания		Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы	Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы	Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы		Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки		Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено		Парадоксальное торако- абдоминальное дыхание
Частота пульса		Увеличена	Увеличена	Резко увеличена		Брадикардия
Дыхание при аускультации		Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания		«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного*		70-90%	50-70%	Менее 50%
Ра СО2**		<35 мм рт ст.	<35-40 мм ртст.	>40 мм рт ст.
SaO2**		>95%	90-95%	<90%
Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов	Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов				Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

Оценка проводимого лечения больному с острым приступом бронхиальной астмы выполняется через 20 минут после оказания помощи и определяется по соответствующим принципам.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОМУ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. «Хорошее»:  • состояние стабильное, • уменьшилась одышка, • уменьшилось количество сухих хрипов в легких, • ПСВ увеличилась у детей на 12-14% от исходного. 2. «Удовлетворительное»:  • состояние нестабильное, • симптомы в прежней степени, • сохраняются участки легкого с плохой проводимостью дыхания, • нет прироста ПСВ. 3. «Неудовлетворительное»:  • симптомы в прежней степени или нарастают, • ПСВ ухудшается.

ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Селективные бета-2-агонисты короткого действия: • сальбутамол (его аналоги вентолин, небулы вентолина) • фенотерол (беротек Н, раствор беротека для небулайзерной терапии). 2. Неселективные – адреномиметики (при особых ситуациях) - адреналин. 3. Холинолитические средства: ипратропиум бромид (Атровент). 4. Комбинированный препарат – беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол). 5. Глюкокортикостероиды. 6. Метилксантины - эуфиллин (не назначаются в/м, в ингаляциях, в свечах!)

Алгоритм оказания помощи острого приступа и обострения астмы в зависимости от степени тяжести и этапах транспортировки представлены в следующих схемах:

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Ингаляции одного из бронхорасширяющих препаратов с помощью дозированного аэрозольного ингалятора: • β-2-агонист, ипратропиум бромид, беродуал. Вдыхается 1-2 дозы препарата. Для маленьких детей используется спейсер, аэрочамбер, беби-хайлер.

2. или через небулайзер: • вентолин 1,2-2,5мг (1/2-1 небула) в течение 5-10 минут, или беродуал 10 капель (0,5 мл) детям до 6 лет; 20 капель (1мл) старше 6 лет в течение 5-10 минут.

3. Оксигенотерапия

Неотложная помощь при бронхиальной астме • Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию). • Ввести внутривенно струйно эуфиллин 2,4%-ный — 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. • При ЧСС более 90 в мин, а также при сочетании с сердечной астмой внутривенно вводят 0,5—1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, адреналин 0,1 %-ный — 0,5—0,7 мл подкожно или эфедрин 5%-ный — 1 мл внутримышечно. Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызовом скорой помощи многократно ингаляторы, т. к. большинство из них содержит подобные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного! Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд! Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин—1 ч. •Если улучшения не наступает, вводят внутривенно 60—90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию. Иногда приступ удушья затягивается, плохо поддается проводимой терапии. Такое состояние называется астматическим статусом. Оно может закончиться потерей сознания и смертью больного. Больные в состоянии астматического статуса после оказания помощи подлежат транспортировке в положении полусидя в реанимационное или терапевтическое отделение или передаче реанимационной бригаде. Больных после купирования приступа бронхиальной астмы можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест госпитализируют всех больных.

Основной этап выполнения манипуляции. Доврачебная медицинская помощь.

1. При стенозе 1-й степени необходимо создать спокойную обстановку. Предложить матери взять грудного ребенка на руки, в более старшем возрасте – придать возвышенное положение голове и верхней части туловища ребенка. Психологически поддержать мать.

2. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечив свободные дыхательныеэкскурсии грудной клетки.

3. Проветрить помещение. Это особенно важно в условиях развивающейся кислородной недостаточности.

4. Увлажнить вдыхаемый воздух (парами горячего душа, развешиванием влажной простыни, распылением изотонического раствора натрия хлорида). Повышенная влажность уменьшает сухость слизистой оболочки дыхательных путей.

5. Для разжижения и удаления мокроты предложить теплое питье (молоко с раствором натрия бикарбоната, минеральной воды «Боржоми»). Пить рекомендуется часто, дробными порциями.

6. Провести паровые ингаляции теплого влажного воздуха с 2% раствором натрия бикарбоната (настоем ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, календулы, чабреца, термопсиса, ЭВКАЛИПТА, С БАЛЬЗАМОМ «Звезда», над парами горячего картофеля).

7. При отсутствии лихорадки и симптомов сердечно-сосудистой недостаточности показана отвлекающая терапия: горячие ножные ванны (температура воды 38-39˚С), при отсутствии аллергической реакции – горчичники на верхнюю часть грудной клетки и к икроножным мышцам, а также грелка к ногам, озокеритовые «сапожки», облучение кварцевой лампой подошвенных поверхностей стоп в субэритемных дозах. Можно рекомендовать выполнить (в присутствии врача) теплую ванну с постепенным повышением температуры воды от 37˚ С до 40˚С до появления гиперемии нижней половины тела. Длительность процедуры – 5-10 мин. Рефлекторная терапия способствует оттоку крови к нижней половине туловища, снижению отека подсвязочного пространства, уменьшению экссудата.

8. Для улучшения носового дыхания ввести в полость носа сосудосуживающиесредства.

9. Приготовить лекарственные средства и другое оснащение для оказания врачебной неотложной помощи.

Выполнение назначений врача.

1. При стенозе 2-3-й степени увлажняют вдыхаемый воздух и проводят ингаляции адреналина гидрохлорида 0,1% раствор (разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:7).

2. Внутримышечно ввести папаверина гидрохлорид 2% раствор 0,2- 0,3 мг/кг, преднизолон 3-5 мг/кг.

3. По показаниям вводят седативные и антигистаминные средства.

4. Провести оксигенотерапию.

5. При отсутствии улучшения состояния и выраженных признаках гипоксии необходима немедленная интубация трахеи (выполняет врач).

Примечание:

1)    Необходимо установить возможную причину развития состояния.2)    Лечение стеноза должно быть направлено на ликвидацию причины неотложного состояния.3)    При оказании помощи необходимо контролировать общее состояние ребёнка, функцию внешнего дыхания, цвет кожных покровов.4)    Детей с 1-2-й степенью стеноза транспортировать в положении сидя, с 3-4-й степенью – придать возвышенное положение верхней части туловища с обязательной оксигенотерапией через лицевую маску или интубационную трубку.

 Неотложная помощь

При стенозе I степени 1. Ребенка взять на руки, прижать к себе, успокоить, заинтересовать игрушкой. 2. Дать выпить теплое молоко с щелочной минеральной водой или 2% раствор гидрокарбоната натрия. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха. 4. Провести отвлекающую терапию – горчичники на икроножные мышцы, грудную клетку, горячие горчичные ножные ванны. 5. Ингаляция с 2% раствором гидрокарбоната натрия, отваром трав (при отсутствииаллергических реакций). 6. Ингаляция увлажненного кислорода. 7. Антигистаминные препараты (супрастин, димедрол 2 мг на 1 кг массы тела) per os.

При стенозе II степени используют те же меры, что и в случае стеноза I степени.

По назначению врача осуществляют:

1. Ингаляции с противоотечной смесью (5% раствор эфедрина -1,0 + 0,1% раствор адреналина -1 мл + 0,1% раствор атропина -0,2 + 1% раствор димедрола -1,0 + гидрокортизон -25 мг + изотонический раствор натрия хлорида -15 мл).

2. Применяют успокаивающие средства: литическая смесь (2,5% раствор аминазина -1,0 + 0,25% раствор новокаина – 4,0 (0,1 мл/1 кг массы тела внутримышечно), 20% раствор оксибутирата натрия (50-70 мг на 1 кг массы тела) внутримышечно или внутривенно.

3. Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен (2-3 мг на 1 кг массы тела в сутки) внутримышечно.

4. С целью уменьшения спазма мышц гортани – 2,4% раствор эуфиллина (3-5 мг на 1 кг массы тела) в вену; преднизолон – 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки или гидрокортизон – 3-5 мг 1 кг массы тела в сутки.

При стенозе III степени 1. Увеличивают дозу гидрокортизона до 15-20 мг на 1 кг массы тела. 2. Проводят дезинтоксикационную терапию с включением 5% раствора глюкозы, плазмы, альбумина, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида. 3. При ацидозе вводят 4% раствор натрия бикарбоната (4-8 мл на 1 кг массы тела) в вену.

В случае неэффективности лечения III и IV степеней стеноза ребенка госпитализируют в палату интенсивной терапии.

Дифференциальный диагноз ослт на смп

-------------+------------+-----------+------------+-----------+------------

¦Особенности ¦ ОСЛТ ¦Эпиглоттит ¦ Инородное ¦Аллергичес-¦Дифтерийный¦

¦ течения ¦ ¦ ¦ тело ¦кий отек ¦ круп ¦

¦ ¦ ¦ ¦дыхательных ¦гортани ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ путей ¦ ¦ ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Возраст ¦ 6 мес. - ¦ 2 - 7 лет ¦ 1 - 4 года ¦ любой ¦ любой ¦

¦ ¦ 3 года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Характер ¦чаще ¦острое ¦на фоне ¦атопический¦постепенное¦

¦возникнове- ¦постепенно, ¦начало ¦"полного ¦гено- ¦нарастание ¦

¦ния ¦ухудшение ¦(менее 24 ¦здоровья", ¦и фенотип ¦стеноза ¦

¦заболевания ¦состояния ¦часов) ¦внезапно ¦ ¦ ¦

¦ ¦ночью ¦ ¦при игре, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦употреблении¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦семян, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦орехов ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Температура ¦различная, ¦высокая, ¦нормальная ¦нормальная ¦38 град. C ¦

¦тела ¦обычно ниже ¦выше ¦ ¦ ¦и выше ¦

¦ ¦39 град. C ¦39 град. C ¦ ¦ ¦ ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Катаральный ¦как правило ¦как ¦отсутствует ¦отсутствует¦как правило¦

¦синдром ¦присутствует¦правило ¦ ¦ ¦отсутствует¦

¦ ¦ ¦отсутствует¦ ¦ ¦ ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Интоксикация¦умеренная ¦выраженная ¦отсутствует ¦отсутствует¦умеренная ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Дисфагия ¦отсутствует ¦выраженная ¦отсутствует ¦отсутствует¦отсутствует¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Голос ¦осиплость, ¦не изменен ¦не изменен ¦не изменен ¦осиплость, ¦

¦ ¦может быть ¦ ¦ ¦ ¦может быть ¦

¦ ¦афония ¦ ¦ ¦ ¦афония ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Кашель ¦грубый, ¦не ¦сухой, ¦не ¦сухой, ¦

¦ ¦"лающий" ¦характерен ¦навязчивый ¦характерен ¦грубый, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беззвучный ¦

+------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------+

¦Налеты ¦отсутствуют ¦отсутствуют¦отсутствуют ¦отсутствуют¦серо-белые ¦

¦в зеве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миндалинах,¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦могут ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходить ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за пределы ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миндалин ¦

-------------+------------+-----------+------------+-----------+-----------