Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

1) значительное повышение АД - выше 99 перцентиля;

2) появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

• гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

• геморрагический или ишемический инсульт;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• расслаивающаяся аневризма аорты;

• левожелудочковая недостаточность;

• отек легких;

• инфаркт миокарда;

• острая почечная недостаточность;

• тяжелая ретинопатия.

Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указания на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного в течение первых 6 часов лечения и получение полной нормализации в течение 72-96 часов.

Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95-99 перцентиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбор лечения плановый.

Неотложная помощь

1. Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. В качестве первой помощи можно назначить сублингвально или внутрь:

• нифедипин (в 1 таблетке - 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или

• каптоприл (в 1 таблетке - 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или

• клофелин (в 1 таблетке - 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг; парентерально:

• 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин.

В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.

5. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/ кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в.

6. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:

• нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или

• гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в или

• диазоксид 1 мг/кг в/в.

7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:

• фентоламин в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД или

• тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в или

• феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в.

При избыточном снижении АД показано в/в введение изотонического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры — применение мезатона.

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий гипотензивный препарат.

Гипертонический криз - внезапное повышение артериального давления, вызывающее значительное ухудшение состояния здоровья и требующее оказания неотложной помощи.

У детей и подростков гипертонические кризы преимущественно возникают при вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях.

Причины вторичных артериальных гипертензий

• Заболевания почек и почечных сосудов (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз и тромбоз почечных артерий, гипоплазия почек, рефлюкс-нефропатия, гидронефроз, опухоль Вильмса. состояние после трансплантации почек и др.).

• Заболевания сердца и сосудов (коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортального клапана).

• Эндокринные заболевания (феохромоцитома, гиперальдостеронизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, диэнцефальный синдром).

• Заболевания ЦНС (травма головного мозга, внутричерепная гипертензия).

• Приём лекарственных средств (симпатомиметики, глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, наркотики (кодеин и др.)).

Однако у детей старшего возраста и подростков гипертонический криз может возникать и при первичной артериальной гипертензии.

Классификация гипертонических кризов

• I тип - гиперкинетический (симпатоадреналовый. нейровегетативный).

• II тип - гипокинетический (норадреналиновый, водно-солевой).

Симптомы гипертонического криза

Клиническая картина зависит от типа гипертонического криза.

Гипертонический криз I типа. Характерно внезапное повышение систолического (преимущественно), диастолического и пульсового артериального давления. При этом у детей преобладают жалобы нейровегетативного и кардиального характера. У них возникают сильная головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость. Дети возбуждены, испытывают чувство страха. Типичны жалобы на сердцебиение, боль в области сердца. Часто возникают красные пятна на лице и туловище, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость, ухудшение зрения и слуха. После криза, как правило, выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. При лабораторном обследовании в крови определяют лейкоцитоз, содержание глюкозы в сыворотке крови повышено, выявляют признаки гиперкоагуляции, в моче - протеинурия, гиалиновые цилиндры. Продолжительность приступа обычно составляет не больше 2-3 ч.

Гипертонический криз II типа развивается более медленно. У больных значительно повышаются систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, а пульсовое - не изменяется или снижается. В клинической картине преобладают изменения со стороны ЦНС, уровень норадреналина в крови повышен при нормальном содержании глюкозы. Продолжительность может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

При гипертонических кризах могут возникать осложнения, угрожающие жизни ребёнка: гипертоническая энцефалопатия, отёк головного мозга, геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, отёк лёгких, острая почечная недостаточность, ретинопатия, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

АД рекомендуют снижать постепенно до верхних границ возрастной нормы. За первый час систолическое АД снижают не больше чем на 20-25% от исходного значения, диастолическое - не больше чем на 10%.

Детям с гипертоническим кризом показаны строгий постельный режим; частое (через каждые 10-15 мин) определение артериального давления, постоянная оценка состояния здоровья; при необходимости записывают электрокардиограмму. Лечение гипертонического криза зависит от наличия осложнений.

Неосложнённый гипертонический криз

• Гипертонический криз I типа. Его лечение, особенно при наличии тахикардии, целесообразно начинать с введения бета-адреноблокаторов (атенолол вводят со скоростью 0,7-1,5 мг/кгхсут), метопролол - 3-5 мг/кгхсут). Лечение можно начинать и с нифедипина, который назначают под язык или внутрь в дозе 0,25-0,5 мг/кг. При недостаточном эффекте можно использовать клонидин в дозе 0,002 мг/кг под язык или внутрь, каптоприл [1-2 мг/кгхсут)] сублингвально, 0,25% раствор дроперидола (0,1 мг/кг) внутривенно.

• Гипертонический криз II типа. В первую очередь следует назначить нифедипин под язык (0,25-0,5 мг/кг). Одновременно с нифедипином назначают быстродействующий диуретик фуросемид из расчёта 1-2 мг/кг внутривенно струйно. Вслед за этим рекомендуют назначать ингибиторы АПФ. При возбуждении, высокой активности симпатоадреналовой системы обосновано применение дроперидола, диазепама (0,25-0,5 мг/кг).

Осложнённый гипертонический криз

• Гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром. Кроме нифедипина и фуросемида, назначают 0,01% раствор клонидина внутримышечно или внутривенно, магния сульфат, диазепам. Кроме того, можно внутривенно капельно вводить нитропруссид натрия в дозе 0,5-10 мг/кгхмин) с постепенным её увеличени ем или использовать ганглиоблокаторы.

• Острая левожелудочковая недостаточность. При гипертоническом кризе с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности оказание неотложной помощи рекомендуют начинать с внутривенного введения нитроглицерина [0,1-0,7 мкг/кгхмин)], нитропруссида натрия (2-5 мкг/кгхмин)] или гидралазина (0,2-0,5 мг/кг). Кроме того, обязательно (особенно при отёке лёгких) назначают фуросемид. При недостаточном эффекте применяют клонидин, дроперидол, диазепам.

• Феохромоцитома. Катехоламиновые кризы купируют с помощью а-адреноблокаторов. Фентоламин разводят в 0,9% растворе натрия хлорида и вводят внутривенно очень медленно по 0,5-1 мг через каждые 5 мин до нормализации артериального давления). Троподифен вводят внутривенно очень медленно по 1-2 мг через каждые 5 мин до снижения артериального давления).