60. Наложение повязки при открытом пневмотораксе.

Показания. Колотые раны более 1 см в диаметре, колото-резанные проникающие раны, огнестрельные раны с открытым пневмотораксом.

Техника. Для закрытия проникающих ран грудной клетки можно ввести в рану ватно-марлевый тампон, наложить массивную влажную ватно-марлевую повязку, заклеить рану лейкопластырем, приклеить клеенку от индивидуального пакета и т. д. Однако ни один из этих методов не создает надежной временной герметизации открытого пневмоторакса.

Наиболее эффективным является аппликационный метод закрытия открытого пневмоторакса. Для этого кожу вокруг раны необходимо обработать антисептиком (2-3 % раствор йода, йодонат, этиловый спирт). Затем прикладывают к ране листки индивидуального пакета, приклеенные к ватно-марлевой подушечке. Верхнюю половину подушечки фиксируют бинтом, а нижнюю на 20—30 мин оставляют свободной. Такая повязка действует как хорошо работающий выхлопной клапан, способствующий в течение этого времени максимальному освобождению плевральной полости от воздуха. По истечении 30 мин нижнюю часть подушечки также фиксируют бинтом.

Противопоказания. Клапанный пневмоторакс.

Возможные осложнения. Возникновение клапанного пневмоторакса, гемоторакса, попадание инородных тел в плевральную полость. С целью предупреждения осложнений перед наложением повязки необходимо провести тщательную ревизию раны и в последующем соблюдать герметичность повязки.

61. Методы исследования состояния клапанов глубоких вен нижних конечностей.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него мак­симально наполняются подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3--5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильно­го проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго нало­женным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных коммуни­кантных вен, от наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени боль­ного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожня­ют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают элас­тичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больно­му предлагают ходить в течение 10 мин. Появление боли указы­вает на поражение глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен, важное место принадлежит функциональ­но-динамической флебоманометрии, при которой измерение веноз­ного давления проводится с различными динамическими пробами -- пробой Вальсальвы (натуживание) и мы­шечной нагрузкой (10-12 приседаний). Для исследования давления в глубоких венах на голень на­кладывают эластичный бинт до сдавления под­кожных вен, пунктиру­ют одну из вен тыла стопы и иглу соединя­ют с электроманомет­ром. При оценке флеботонограмм учитывают следующие показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, "систоли­ческий подъем" (при сокращении мышц го­лени) и "диастолический спад" (при их расслаблении), "систоло-диастолический" гра­диент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давления к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление повышается при пробе Вальсальвы на 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню. Флебография позволяет судить о характере изменений и про­ходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен. Необходимость в этом исследова­нии особенно остро возникает в тех случаях, когда клинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления о функции вен. В настоящее время обычно применяют прямую внутривенную флебографию, которая бывает дентальной и проксимальной. При дистальнои флебографии контрастное вещество (верографин, уротраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети голени, над лодыжками, накладывают резиновый жгут. Ис­следование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Применяют серийную рентгеногра­фию: первый снимок делают сразу же после инъекции (фаза по­коя), второй -- при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий-- после 10--12 приподниманий на носках (фаза релаксации). В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполня­ет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживает­ся их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорож­няются от контрастного вещества. На флебограммах по задержке контраста удается четко определить локализацию несо­стоятельных коммуникантных вен. При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем либо пункции, либо кате­теризации через подкожную вену по Сельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной вены и прохо­димость подвздошных вен. Термография помогает обнаружить невидимые глазом участ­ки расширенных вен, уточнить локализацию несостоятельных ком­муникантных вен. На термограммах расширенные вены определяют­ся в виде светлых участков на более сером фоне.