Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Практические навыки.docx
Скачиваний:
7
Добавлен:
26.09.2019
Размер:
537.18 Кб
Скачать

69. Выполнение ивл способом «рот-в-рот», «рот-в-нос», мешком Амбу.

Показания. Остановка дыхания, патологический тип дыхания (рыбье, Биота).

Техника. Перед проведением манипуляции проверяют проходимость воздухоносных путей, производят туалет полости рта, носоглотки. Для этого голову и плечи больного поворачивают в сторону (можно подвести под плечи колено) и носовым платком, краем рубашки или полотенцем очищают ротовую полость и носоглотку. Расстегивают воротник, пояс и др. При этом следует помнить, что в первый момент клинической смерти запавший корень языка перекрывает вход в верхние дыхательные пути. Для того, чтобы открыть вдуваемому воздуху доступ в легкие пострадавшего, необходимо максимально запрокинуть его голову назад. Потерпевшего кладут на спину на жесткую поверхность, под лопатки подкладывают валик, сделанный из одежды или другого подручного материала, голову запрокидывают назад. Одной рукой охватывают шею сзади, другую помещают на лоб, закрывая нос. Рот открывают, язык вытягивают наружу. Спасающий становится на колени у головы пострадавшего, накрывает его рот носовым платком или марлей, делает глубокий вдох и, прижавшись ртом ко рту пострадавшего, вдувает в него воздух, производя энергичный выдох. В результате такого вдувания воздух поступает в легкие потерпевшего. Выдох происходит благодаря эластичности легочной ткани.

Если воздух в легкие не поступает, то необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть пострадавшего. Для этого необходимо поднять подбородок, одной рукой, помещая большой палец в рот, или двумя руками, захватывая челюсть у основания, при этом зубы нижней челюсти должны располагаться впереди зубов верхней челюсти. Вдувать воздух нужно ритмично с одинаковыми интервалами, 15—20 раз в 1 мин.

В случае повреждения губ, нижней или верхней челюсти, вдувание воздуха следует производить в нос, предварительно закрыв рот пострадавшего.

Искусственную вентиляцию легких производят до появления самостоятельного ритмичного дыхания, которое появляется через 1-2 мин после правильно проведенной искусственной вентиляции. Иногда его нужно проводить 1 ч и более до тех пор, пока не прибудет медицинская помощь или пока пострадавший не будет доставлен в ближайшее лечебное учреждение.

Искусственную вентиляцию проводить нелегко. Если спасающий энергично производит вдувание, то у него может наступить обморочное состояние. Поэтому лица, оказывающие помощь, должны меняться через 1—2 мин.

Противопоказания. Полная непроходимость верхних дыхательных путей, которую не удается устранить (травма, опухоль и др.). В этих случаях показана трахеотомия.

Возможные осложнения. Вдувание крови в легкие из верхних дыхательных путей или из ротовой полости. Для предотвращения этого осложнения необходим постоянный туалет ротовой полости, остановка кровотечения.

70.

Различают степени ожогов кожи: I степень: покраснение и отек кожи, боль; II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное) (некроза тканей нет); III А степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном. Глубокие ожоги – самостоятельное заживление невозможно III Б степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности; IV степень: некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности.

Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют у взрослых по правилу “девяток” и правилу “ладони”. Правило “ладони” - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела. Согласно правилу “девяток” площадь поверхности частей тела равна: голова и шея - 9%; верхняя конечность - 9%; нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); задняя поверхность туловища - 18%; передняя поверхность туловища - 18%; промежность - 1%.

Госпитализации подлежат взрослые с ожогами: все пострадавшие с ожоговым шоком; все пострадавшие с термоингаляционной травмой; пострадавшие с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 8-10% поверхности тела и более; все пострадавшие с ожогами IIIБ и IV степени; все пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, промежности; все пострадавшие с электротравмой и электроожогами.

1. Удаление пострадавшего из опасной зоны и прекращение действия термического агента. Вынести пострадавшего (при пожаре) из помещения на воздух. При необходимости восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. При поражении кистей рук необходимо снять кольца, браслеты (опасность ишемии).

2. Охлаждение обожженных поверхностей. Даже спустя 30 мин и более имеет смысл охлаждать ткани, т.к. это снижает выраженность отека и ранних воспалительных явлений. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой (20-25°С) в течение 10 мин (не применять снег или лёд); (если это ожоги I-II ст.), прикладыванием криопакетов, полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом. Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана; наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню).

3. Купирование болевого синдрома. Вводят транквилизаторы (седуксен), нейролептики (дроперидол – профилактика развития шокового состояния), обезболивающие (баралгин, аналгин 50% 2-4 мл в/в, в/м, кеторол и другие производные ряда НПВС), кетамин (в субнаркотических дозах, внутривенно капельно - 0,5 мг/кг МТ в час) - применение кетамина оправдано тем, что он стимулирует сердечную деятельность. Наркотические аналгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил) и их синтетические заменители не используют в связи с их отрицательным действием на ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника). В отдельных случаях можно использовать ингаляционные анестетики (закись азота).

4. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) усиливают эффект наркотических препаратов и нейролептиков, обладают седативным действием, предупреждают возникновение часто наблюдаемой при ожоговом шоке рвоты.

5. Обработка раневой поверхности на месте происшествия. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Не рекомендуется на этапе оказания первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.

6. При наличии у пострадавшего клиники ожогового шока, следует начинать противошоковое лечение, основой которого является в/в инфузионная терапия. Ее следует продолжать и в процессе транспортировки больного в стационар.

7. Обильное питье. При отсутствии тошноты и рвоты, следует дать теплый чай, щелочную воду и др. Это необходимо для коррекции развивающейся гиповолемии.

Неотложная помощь при поражении электричеством – обесточить пострадавшего, т.е. прекратить действие электрического тока на человека. При необходимости СЛР. При электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация.

Неотложная помощь: ЭКГ, мониторный контроль ритма; пункция периферической вены; при желудочковой экстрасистолии: 2% лидокаин в/в болюсно в дозе от 1 до 1,5 мг/кг и от 3 до 5 мг/кг в/м; оксигенотерапия: 100-40% кислородо-воздушная смесь; противосудорожная терапия (по показаниям): 25% раствор сульфата магния 10 мл в/м и/или в/в 0,5% диазепам 2 мл (10 мг); при снижении систолического АД ниже 80 мм. рт. ст.: инфузия 5 мл 4% (200 мг) раствора допамина в 400 мл 5% глюкозы или декстран/натрия хлорид со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм. рт. ст.

При любой степени поражения – госпитализация на 3-4 дня для наблюдения в условиях ОИТР в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

Неотложная помощь при химических ожогах. Немедленно удалить одежду, пропитанную кислотой или щелочью. В большинстве случаев промыть большим количеством холодной проточной воды (кроме ожогов алюминием, орг. соединениями, воспламеняющимися при соприкосновении с водой). После

71. Острая дыхательная недостаточность - это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточною оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.

Характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность.

К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: тотальный цианоз, или акроцианоз тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20% брадипноэ. либо патологические ритмы дыхания тахикардия, превышающая возрастные нормы более чем на 15-20% брадикардия участие в дыхании вспомогательных мышц: брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).

При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ТАХИПНОЭ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОДЫШКИ.

ХАРАКТЕР ОДЫШКИ

ИНСПИРАТОРНАЯ

(преимущественно затруднен вдох, западенне яремной ямки на вдохе, шумное «стенотическое» дыхание, в дыхании участвуют

межреберные мышцы)

ЭКСПИРАТОРНАЯ

преимущественно затруднен выдох. выдох:вдох = 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота)

СМЕШАННАЯ

(затруднен и вдох, и выдох приблизительно в одинаковой степени)

1 .Ложный круп:

-вирусный

-бактериальный

2.Истинный круп (дифтерия). З.Стридор.

4.Эпиглоттит.

5.Инородное тело верхних дыхательных путей.

1.Бронхиолит.

2.Обструктивный бронхит.

3.Приступ бронхиальной астмы.

4.Экспираторный стридор.

1.Пневмония.

2.Острая сердечная

недостаточность.

3.Декомпенсированиый ацидоз.

4.Поражения ЦНС.

5.Отравления салицилатами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРИВЕДШИХ К ОДЫШКЕ.

ЗАБОЛЕВАНИЕ

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ

ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА

I. Ложный круп (вир)

Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до I суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание.

2. Ложный круп (бакт)

Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание.

3.Истинный круп (дифтерия)

Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе

4 Стридор

Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет

5. Эпиглоттит

Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40е. сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия

6. Инородное тело

Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании ПРИМЕЧАНИЕ. При подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного СИДЯ в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии.

ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА

1.Бронхнолит

Возраст до! года, состояние крайне тяжелое, как правило, выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов

2. Обструктивный бронхит

Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая

3. Приступ

бронхиальной астмы

Возраст старше 3 лет, чаше всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет. Связь заболевания с контактом с аллергеном, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая

4. Экспираторный стридор

Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет.

СМЕШАННАЯ ОДЫШКА

1. Пневмония

Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультатпвные и перкуторные изменения.

2. Декомпенсиро-

ванный ацидоз

Связь с инфекционным заболеванием, дыхание "машинного" типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции.

3. Сердечная

недостаточность

Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации.

4. Отравление салицилатами

Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома, обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей)

После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН. необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнении по общим принципам. К ним относятся:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпилированной ОДН. К методикам относят: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов. ИВЛ методом "изо рта в рот", "изо рта в рот и нос", "изо рта в нос" - на догоспитальном этапе: ИВЛ тутой маской с помощью мешка АМБУ - в машине скорой помощи, в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующим ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.

2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью вит Е и вит С в возрастных дозировках.

3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также препаратов групп бронхолитиков и муколитиков.

4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима и их коррекция.

ДИАГНОСТИКА И ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ.

Степень

Клиника

Лечение

0(начальные

признаки)

Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь основная дыхательная мускулатура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Изменения определяются только в газовом составе крови

Кислородотерапия не показана. Терапия основного заболевания.

1

(компенсированная)

Одышка +10% от нормы без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия +10 % от нормы, АД нормальное или повышено. Цианоз носогубного треугольника, проходящий при даче 45% кислорода. ЦНС без особенностей В газовом составе крови определяется дыхательный алкалоз, гипоксемия,возможны признаки метаболического ацидоза.

Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлажненного кислорода через носовые катетеры.; либо через носовые канюли, либо в кислородной палатке со скоростью 2-8 литров в минуту При отсутствии эффекта постоянная подача кислорода теми же способами. Назначение седативных препаратов не показано.

Признаки

перехода вo 2 степень

Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника проходит только при даче 60-100% кислорода. Сердечно-сосудистая и нервная система - как в 1 стадии.

Кислородотерапия: постоянная подача теплого увлажненного 60-100% кислорода через носовые канюли или носовой катетер или кислородную палатку со скоростью 8-10 литров в минуту

2

(субкомпенсирован

ная)

Одышка +20% от нормы, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание частое поверхностное. Тахикардия +15% от нормы. АД повышено. Кожные покровы бледные, иногда аркоцианоз, исчезающий при даче 100% кислорода. Признаки гипоксического поражения ЦНС: двигательное и речевое беспокойство. В газовом составе крови отмечается гиперкапния, выраженный метаболический ацидоз, снижение парциального содержания кислорода крови.

Кислородотерапия: постоянная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кислородную палатку со скоростью до 8-10 литров в минуту. При выраженном беспокойстве назначение седативных препаратов (ГОМК 50 мг/кг). При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию -интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мартина-Буера, СРАР)

Признаки

перехода в 3

Прекома, кома, судороги

Интубация и перевод ребенка на ИВЛ

3

(декомпенсированная)

Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного центра (дыхание диафрагмы и грудной клетки в противоположных фазах), кивательные движения головы, заглатывание воздуха, резкое западение грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомогательных мышц в дыхании. Брадикардия, АД снижено. Цианоз или резкая бледность кожных покровов, уменьшающиеся только при гипервентиляции. Кома, судороги, или полная атония мышц

Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ

4

Остановка дыхания и сердца, глубокая кома

Реанимационные мероприятия и проведение ИВЛ (см. выше)

Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков угрожающих жизни состояний усиливается интенсивность терапии и на консультацию вызывается реаниматолог. В таблице № 5 представлены лабораторные и клинические признаки, определение которых говорит об эффективности проводимых мероприятий.

Признаки

Эффективность проводимых мероприятий

Неэффективность проводимых мероприятий

Клинические признаки

Цианоз

Уменьшение или отсутствие

Не изменяется либо нарастает

Одышка

Исчезает или уменьшается

Не изменяется, либо нарастает, либо урежение дыхания, сопровождающееся нарушением ЦНС

Тахикардия

Уменьшается или исчезает

Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС

Состояние ЦНС

Уменьшается или исчезает беспокойство или, напротив, восстанавливается нарушенное сознание

Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность

Состояние

кожных

покровов

Уменьшение или исчезновение признаков выраженного нарушения микроциркуляции

(грубая мраморность. положительный с-м "белого пятна", холодные конечности)

Отсутствие положительной динамики или

появление грубых нарушений микроциркуляции.

Лабораторные данные

Показатели газового состава крови

рО2>80 мм рт.ст. рСО2<50 мм рт.ст НСО3 < 30 мэкв/л, рН около 7.3

РО2< 60 мм рт.ст. рСО2 >60 мм рт.ст 19мэкв/л < НСО3 > 40 мэкв/л, рН < 7

SaO2

Около 89-90%

Ниже 89 %

72. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода. Повреждения пищевода, вызван­ные приемом кислот (чаще уксусная кислота, развивающийся коагуляционный некроз с плотным струпом препятствует проникновению вещества в глубь ткани) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода с развитием колликвационного некроза и более глубоким и обширным поражением тканей), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью само­убийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищева­рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани, иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возни­кать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхатель­ная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.

Условно выделяют четыре стадии клинических проявлений забо­левания: I стадия - острая (период острого коррозивного эзофагита); II стадия - стадия хронического эзофагита (стадия «мнимого благополучия»); III стадия - стадия образования стриктуры со 2-3 мес до 2-3 лет (органического сужения пище­вода); IV стадия - стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степе­ни ожога пищевода: легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья).

Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целесообразно промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др.). Важным мероприятием, направленным на выведение и нейтрализацию яда, является промывание желудка с помощью резинового зонда. В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами - 1 -1,5% раствора уксусной кислоты.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.