- •1. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни хирургического больного.
- •2. Объективное исследование органов дыхания у хирургического больного.
- •3. Объективное исследование сердечно-сосудистой системы у хирургического больного.
- •4. Объективное исследование пищеварительной системы у хирургического больного.
- •5.Объективное исследование мочевыделительной системы у хирургического больного.
- •6. Принципы обоснования предварительного диагноза у хирургического больного. План обследования.
- •Исследование специфических симптомов острого аппендицита.
- •8. Исследование специфических симптомов при прободной язве желудка.
- •Исследование специфических симптомов при остром холецистите.
- •10. Исследование специфических симптомов при остром панкреатите.
- •12. Исследование специфичесих симптомов при остром перитоните.
- •13. Исследование специфических симптомов при заболеваниях щитовидной железы.
- •14. Исследование специфических симптомов при заболеваниях молочной железы.
- •15. Исследование специфических симптомов при нагноительных заболеваниях и опухолях плевры.
- •16. Исследование специфических симптомов при нагноительных заболеваниях плевры.
- •17. Исследование специфических симптомов при пневмотораксе, гемотораксе.
- •18. Методы исследования пищевода при повреждениях и различных заболеваниях.
- •19. Методы исследования прямой кишки при различных заболеваниях.
- •20. Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы.
- •21. Оценка оам, анализа мочи по Нечипоренко, Зимницкому, Аддис-Каковскому при воспалительных заболеваниях почек.
- •22. Оценка оак при острых хирургических заболеваниях.
- •23. Оценка общего анализа крови при желудочно-кишечных кровотечениях.
- •24. Оценка оак при онкологических заболеваниях.
- •25. Оценка биохимических показателей крови и мочи при желтухах.
- •26. Оценка биохимических показателей при острой кишечной непроходимости.
- •27. Оценка биохимических показателей крови при перитонитах.
- •28. Оценка биохимических показателей крови и мочи при остром панкреатите.
- •34. Оценка показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови.
- •Оценка первой фазы свертывания крови — фазы образования протромбиназы
- •Оценка второй фазы плазменного гемостаза — фазы образования тромбина
- •Оценка третьей фазы свертывания крови
- •35. Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов жкт
- •36. Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию больных с урологическими заболеваниями.
- •37. Подготовка больных с заболеваниями жкт и органов дыхания к эндоскопическому исследованию
- •39. Методика выполнения плевральной пункции при гидротораксе и пневмотораксе.
- •40. Оценка результатов плевральной пункции при заболеваниях плевры.
- •41. Методика пальцевого исследования прямой кишки
- •42. Постуральный дренаж
- •43. Определение реакции зрачков на свет у хирургических больных
- •45. Методика выполнения передней тампонады при носовом кровотечении.
- •46. Остановка наружного кровотечения при повреждении артерий.
- •47. Остановка наружного кровотечения при повреждении вен.
- •48. Методика промывания желудка и показания к применению.
- •49. Показания к выполнению и методика очистительных и сифонных клизм.
- •50. Обработка пролежней и их профилактика.
- •51. Методика выполнения подкожных и внутримышечных инъекций лекарственных препаратов.
- •52. Пункция вены
- •54. Подобрать инструменты, медикаменты и материал для первичной хирургической обработки раны.
- •55. Перевязка чистых и гнойных ран, наложение бактерицидных повязок.
- •56. Наложение повязки на рану головы.
- •57. Наложение повязки на суставы.
- •58.Наложение повязки на пальцы кисти и стопы.
- •59.Наложение эластического бинта на нижнюю конечность.
- •60. Наложение повязки при открытом пневмотораксе.
- •61. Методы исследования состояния клапанов глубоких вен нижних конечностей.
- •62. Методы исследования состояния клапанов поверхностных вен нижних конечностей.
- •63. Методы исследования состояния клапанов перфоративных вен нижних конечностей.
- •64. Методы исследования проходимости артерий при облитерирующих заболеваниях (объективные и дополнительные методы исследования).
- •65. Методы иммобилизации верхних конечностей при переломах и вывихах.
- •66. Методы иммобилизации нижних конечностей
- •67. Определение правильности наложения гипсовых повязок.
- •68. Методика непрямого массажа грудной клетки
- •69. Выполнение ивл способом «рот-в-рот», «рот-в-нос», мешком Амбу.
- •73. Оказание неотложной помощи при острой дегидратации (декомпенсированный стеноз, кишечная непроходимость)
- •74. Принципы лечения травматического шока
- •75. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.
- •76. Обморок
- •78. Неотложная терапия при острых аллергических реакциях
- •79. Почечная колика
- •80. Оказание неотложной помощи при печеночной колике.
- •81. Укусы и ужаления ядовитыми насекомыми, змеями.
- •82. Оформление и ведение карты амбулаторного больного.
- •83. Взятие на диспансерный учет и ведение медицинской документации хирургических больных.
- •84. Оформление медицинской документации на кэк и мсэк
- •86. Принципы лечения анафилактического шока
- •87. Принципы лечения гиповолемического шока
- •88. Методика лапароцентеза
- •89. Методика выполнения лапароскопии
- •90. Методика выполнения ректороманоскопии
- •91. Колоноскопия
- •92. Методика выполнения вагосимпатической, ретромаммарной, проводниковой новокаиновых блокад.
- •94. Методика выполнения торакоцентеза и торакоскопии
- •95. Ортопедические измерения
- •96. Обезболивание переломов.
- •97. Изготовление гипсовых бинтов, лангет. Наложение и снятие гипсовых повязок
- •98. Вправление вывихов плеча, предплечья, голени, бедра, фаланг пальцев в зависимости от вида и механизма вывиха
- •99. Репозиция отломков при переломе лучевой кости в типичном месте
- •100. Техника первичной обработки ран и открытых переломов.
- •101.Скелетного вытяжения. Подбор грузов
- •103. Сухожильный шов по Кюнео, Казакову
- •104. Техника пункции суставов.
- •105. Некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига)
- •106. Тактика при периостите челюсти
- •107. Лечение остеомиелита челюсти
- •108. Последовательность оказания первой помощи при ранении в челюстно-лицевую область
- •110. Методика вправления вывиха нижней челюсти
- •111. Методика остановки кровотечения из верхнечелюстных пазух и полости носа при переломах верхней челюсти.
- •112. Первая помощь при различных видах асфиксий во время ранений в чло.
- •113. Первая помощь при пульпите
- •114. Первая помощь при остром периодонтите
- •117. Наружный осмотр лица, защитного и вспомогательного аппарата глаза.
- •118. Метод бокового освещения.
- •119. Метод проходящего света.
- •122. Определение чувствительности роговицы.
- •123. Определение остроты зрения.
- •124. Определение поля зрения на периметре
- •125. Определение цветоощущения по полихроматическим таблицам.
- •126. Определение клинической рефракции субъективным способом.
- •127. Выписка рецептов на очки и основные виды глазных капель и мазей.
- •128. Оказание первой помощи при травмах и ожогах глаза.
74. Принципы лечения травматического шока
Одной из главных задач лечения является возможно более раннее его начало с соблюдением преемственности оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Лечебно-реанимационные действия должны начинаться уже на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки пострадавшего в стационар.
На догоспитальном этапе применяются такие методы противошоковой терапии, которые не требуют большой затраты времени и достаточно надежны:
1. Придание телу пациента оптимального положения (Тренделенбурга, Фовлера, Волковича-Дьяконова, дренажного, горизонтального на щите);
2. Временная остановка кровотечения (кровоостанавливающий жгут, зажим, давящая повязка, пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, противошоковый костюм и др.);
3. Восполнение объема циркулирующей крови (солевые растворы через рот, инфузии кровозамещающих растворов в подкожную клетчатку, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально) с ориентацией на ответную реакцию организма — системное артериальное давление должно находиться выше критического уровня (80 мм рт.ст.).
4. Использование фармакологических препаратов вазотропного и кардиотропного действия.
5. Проведение мероприятий по поддержанию внешнего дыхания (санация трахеобронхиального дерева - профилактика и устранение аспирационного синдрома, интубация трахеи, ларингеальная маска, Комбитрубка, коникотомия, вспомогательная или заместительная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе);
6. Обезболивание и блокирование эмоционально-стрессовых реакций: новокаиновые блокады, нестероидные противовоспалительные препараты, например, кетонал 100-200 мг изолировано или в сочетании с опиатами (фентанил 0,1 мг внутривенно) или опиоидами (трамадол 100 мг внутривенно), чрезкожная электроаналгезия, воздействие на биологически активные точки и др.;
7. Иммобилизация зон переломов, обширных мягкотканных повреждений, сосудов, нервов (транспортные шины, вакуумные матрасы, жесткие шиты, воротник типа Шанса и др.);
8. Местное охлаждение поврежденных участков тела (гипотермические пакеты, импровизированные холодные компрессы, лед, снег, вода);
9. Органопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты, иммуномодуляторы);
10. Кортикостероидные гормоны;
11.Профилактика и лечение жировой эмболии (липостабил, глюкозо-новокаиновая смесь, перфторан и др.).
При поступлении больного с шокогенной травмой в стационар для оценки его состояния приходится учитывать большое число факторов. Прежде всего, необходимо выделить ведущие повреждения, число и тяжесть локальных травм.
75. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.
ДВС-синдром - неспецифическая реакция системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), проявляющаяся в образовании микросгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле, вызывающая выраженные нарушения периферического кровообращения, тромбозы и геморрагии и ведущая к развитию ПОН.
Причины: тяжелые травматические повреждения, геморрагический шок, обширные оперативные вмешательства, отслойка плаценты, ожоги, трансфузионные реакции, продукты злокачественной опухоли, сепсис, змеиный яд.
Стадии:
1. Гиперкоагуляции и гиперактивации тромбоцитов.
2. Изокоагуляции или умеренной гипокоагуляции (коагулопатия потребления, тромбоцитопатия, потенциальная гиперкоагуляция).
3. Выраженной гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза и тромбоцитопенией.
4. Полное не свертывание крови с выраженной коагулопатией потребления, тромбоцитопенией и угнетением фибринолиза.
Лабораторная экспресс-диагностика стадий острого ДВС-синдрома.
Тесты экспресс-диагностики |
норма |
1 стадия |
2 стадия |
3 стадия |
4 стадия |
|
1. Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин.) |
5-9 |
<5 |
5-12 |
12-60 |
>60 |
|
2. Тест-тромбин (сек.) |
7-11 |
<7 |
7-11 |
11-60 |
>60 |
|
3. Число тромбоцитов (*109/л) |
175-320 |
175-320 |
100-300 |
50-150 |
<50 |
|
4. Тест иммунопреципитации из ПДФ |
- |
- |
+ |
++ |
+++ |
|
5. Тромбиновое время (сек.) |
24-34 |
<24 |
>34 |
> 100 |
> 180 |
|
6. Спонтанный лизис сгустка |
нет лизиса |
нет лизиса |
нет лизиса |
быстрый лизис |
сгусток не образуется |
|
7. Тесты на фибрин-мономеры: этаноловый, протаминсуль-фатный, бета-нафтоловый |
- |
+++ |
+++ |
- + |
- |
|
8. Тест фрагментации эритроцитов |
- |
- |
+ |
+ |
- |
|
9. АЧТВ (сек.) |
25-35 |
<25 |
35-55 |
55-75 |
>75 |
|
Фибриноген г/л |
2,5-4,0 |
2,5-4,0 |
1,5-3,0 |
0,5-1,5 |
следы |
|
ПТИ % |
80-100 |
80-100 |
<80 |
<80 |
- |
Лечебная тактика:
1. Лечение основного заболевания (устранение причины вызвавшей ДВС-синдром).
2. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контролем ЦВД, диуреза): Катетеризация 2-х периферических вен (по показаниям - центральной вены).
Коррекция гиповолемии, водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. Применяются кристаллоиды - физ. раствор, лактосол, дисоль, ацесоль, полисан, мафусол и др., коллоиды - гелофузин, препараты ГЭК (волювен, HAES-стерил, гемохес, инфукол, волекам и др.). При коагулопатии потребления - СЗПлазма. При выраженной анемии возможно применение перфторана. После остановки кровотечения при помощи отмытых эритроцитов или свежей эритроцитарной массы (до 3 суток хранения) поддерживаются показатели крови на уровне: Нb > 70 г/л, Эритр. > 2,3 • 1012/л, Ht > 0,23. Гидрокарбонат натрия 4% -100-150 мл показан при декомпенсированном метаболическом ацидозе.
Инфузионная терапия проводится с соблюдением тактики последовательной коррекции: гиповолемии; микроциркуляции; водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; кислородотранспортной функции крови.
3. Респираторная терапия: ингаляция увл. 02 (4-8 л/мин). При нарастании дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамике, в 3-4 стадиях ДВС-синдрома, продолжающемся кровотечении показана ИВЛ.
4. Нормализация потенциалов системы PACK: Ориентировочный протокол коррекции ДВС-синдрома.
Препараты/стадии |
1 |
2 |
3 |
4 |
Свежезамороженная плазма (СЗП) |
3-4 мл/кг с введенным в контейнер СЗП гепарином - 300 ЕД. |
10-15 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг |
15-20 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг |
15-20 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг |
Гепарин |
40-50 ЕД/кг + 300-500 ЕД/час |
100-300 ЕД/час |
- |
- |
Контрикал |
- |
по показ. 200 тыс. ATE |
200-500 тыс. ATE |
500 тыс. ATE |
Криопреципитат |
- |
по показ. |
6-8 доз |
6-8 доз |
Тромбомасса |
- |
- |
по показ. |
6-8 доз |
Дезагреганты |
+ |
по показ. |
- |
- |
Альбумин 10% |
по показ. |
100 мл |
100-200 мл |
100-200 мл |
Отмытые эритр., эритр. масса до 3 сут. хранения. |
Применяются для поддержания Hb на уровне 70-80 г/л |
|||
Коллоиды (волювен, полиоксидин, гелофузин и др.) |
Желательно применять не более 20 мл/кг/сут с целью коррекции гиповолемии и создания умеренной гемодилюции |
СЗПлазма - 10-15 мл/кг в/в кап. в течение 15-30 минут (быстро разморозить и немедленно начать переливание), показана при коагулопатии потребления. При недостаточном эффекте повторяется трансфузия СЗПлазмы в объеме 10-15 мл/кг. После стабилизации состояния больной желательно повторить переливание СЗП через 4-6 часов в объеме 200-300 мл. При возможности не превышать общий объем СЗП в 30 мл/кг/сут.
Антикоагулянты: в 1 стадии применяют гепарин -40-50 ЕД/кг в/в струйно, затем 300-500 ЕД/час в/в дозатором (под контролем показателей коагулограммы и констатации удлинения времени свертывания в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). Возможно применение фраксипари-на - 0,3-0,6 мл (клексана в сопоставимой дозе) в/в 1-3 раза в сутки.
Во 2 стадии микродозы гепарина (100-300 ЕД/ч) можно применять в/в дозатором и для «прикрытия» СЗПлазмы, вводя в контейнер из расчета 1ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы.
Гепарин не применяется в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при кровотечении, при снижении концентрации анти-тромбина-3 < 75%, тромбоцитов < 50 • 109/л.
Ингибиторы протеаз: контрикал - 200-500 тыс. ATE в/в кап., затем по 20-50 тыс. /час дозатором (гордокс, трасилол в эквивалентной дозе). Показаны при кровотечении, в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при генерализованной или локальной активации фибринолиза с клинически выраженной повышенной кровоточивостью. Также применяется при сепсисе (при бактериальной деструкции тканей, выраженным лейкоцитозе - более 20 • 109/л).
Криопреципитат - 2-6 доз показан при коагулопатии потребления или при снижении концентрации фибриногена < 1г/л.
Тромбомасса - 6-8 доз, применяется только при продолжающемся кровотечении и снижении количества тромбоцитов менее 50И09/л /л (при ДВС-синдроме на фоне тяжелого гестоза - менее 100 • 109/л /л).
Антиагреганты: пентоксифиллин (100 мг в/в кап. 2-3 раза в сутки) или курантил (10-20 мг в/в кап. 3 раза в сутки) при отсутствии кровотечения. Противопоказаны в 3-
4 стадии ДВС-синдрома.
Глюкокортикоиды: преднизолон - 5-10 мг/кг в/в одномоментно, затем по 30-60 мг 4-6 раз в сутки в/в (декса-метазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).
Эфферентные методы детоксикации: плазмаферез (плазмообмен 1-2 л) показан при остром ДВС-синдроме с выраженным эндотоксикозом, при иммунной форме ДВС-синдрома, при ОПН. Возмещение при плазмаферезе -только СЗПлазмой (не менее 100%).
Фуросемид (20-100 мг) в/в при снижении темпа диуреза (на фоне коррекции гиповолемии).
Инотропная поддержка: применяется допамин - 3-5 мкг/кг/мин (по показаниям доза увеличивается).
Антиоксиданты: вит. С - 500 мг в/в 2 раза в сутки, эссенциале - 10 мл в/в 2 раза в сутки, вит. Е - 300-600 мг/сут. в/м, мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сутки и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).
Этамзилат - 4,0 в/в 4 раза в сутки (показан при кровотечении). Викасол - 3,0 в/в 1 раз в сутки.