Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Практические навыки.docx
Скачиваний:
71
Добавлен:
26.09.2019
Размер:
537.18 Кб
Скачать

74. Принципы лечения травматического шока

Одной из главных задач лечения является возможно более раннее его начало с соблюдением преемственности оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Лечебно-реанимационные действия должны начинаться уже на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки пострадавшего в стационар.

На догоспитальном этапе применяются такие методы противошоковой терапии, которые не требуют большой затраты времени и достаточно надежны:

1. Придание телу пациента оптимального положения (Тренделенбурга, Фовлера, Волковича-Дьяконова, дренажного, горизонтального на щите);

2. Временная остановка кровотечения (кровоостанавливающий жгут, зажим, давящая повязка, пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, противошоковый костюм и др.);

3. Восполнение объема циркулирующей крови (солевые растворы через рот, инфузии кровозамещающих растворов в подкожную клетчатку, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально) с ориентацией на ответную реакцию организма — системное артериальное давление должно находиться выше критического уровня (80 мм рт.ст.).

4. Использование фармакологических препаратов вазотропного и кардиотропного действия.

5. Проведение мероприятий по поддержанию внешнего дыхания (санация трахеобронхиального дерева - профилактика и устранение аспирационного синдрома, интубация трахеи, ларингеальная маска, Комбитрубка, коникотомия, вспомогательная или заместительная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе);

6. Обезболивание и блокирование эмоционально-стрессовых реакций: новокаиновые блокады, нестероидные противовоспалительные препараты, например, кетонал 100-200 мг изолировано или в сочетании с опиатами (фентанил 0,1 мг внутривенно) или опиоидами (трамадол 100 мг внутривенно), чрезкожная электроаналгезия, воздействие на биологически активные точки и др.;

7. Иммобилизация зон переломов, обширных мягкотканных повреждений, сосудов, нервов (транспортные шины, вакуумные матрасы, жесткие шиты, воротник типа Шанса и др.);

8. Местное охлаждение поврежденных участков тела (гипотермические пакеты, импровизированные холодные компрессы, лед, снег, вода);

9. Органопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты, иммуномодуляторы);

10. Кортикостероидные гормоны;

11.Профилактика и лечение жировой эмболии (липостабил, глюкозо-новокаиновая смесь, перфторан и др.).

При поступлении больного с шокогенной травмой в стационар для оценки его состояния приходится учитывать большое число факторов. Прежде всего, необходимо выделить ведущие повреждения, число и тяжесть локальных травм.

75. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.

ДВС-синдром - неспецифическая реакция системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), проявляющаяся в образовании микросгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле, вызывающая выраженные нарушения периферического кровообращения, тромбозы и геморрагии и ведущая к развитию ПОН.

Причины: тяжелые травматические повреждения, геморрагический шок, обширные оперативные вмешательства, отслойка плаценты, ожоги, трансфузионные реакции, продукты злокачественной опухоли, сепсис, змеиный яд.

Стадии:

1. Гиперкоагуляции и гиперактивации тромбоцитов.

2. Изокоагуляции или умеренной гипокоагуляции (коагулопатия потребления, тромбоцитопатия, потенциальная гиперкоагуляция).

3. Выраженной гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза и тромбоцитопенией.

4. Полное не свертывание крови с выраженной коагулопатией потребления, тромбоцитопенией и угнетением фибринолиза.

Лабораторная экспресс-диагностика стадий острого ДВС-синдрома.

Тесты экспресс-диагностики

норма

1 стадия

2 стадия

3 стадия

4 стадия

1. Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин.)

5-9

<5

5-12

12-60

>60

2. Тест-тромбин (сек.)

7-11

<7

7-11

11-60

>60

3. Число тромбоцитов (*109/л)

175-320

175-320

100-300

50-150

<50

4. Тест иммунопреципитации из ПДФ

-

-

+

++

+++

5. Тромбиновое время (сек.)

24-34

<24

>34

> 100

> 180

6. Спонтанный лизис сгустка

нет лизиса

нет лизиса

нет лизиса

быстрый лизис

сгусток не образуется

7. Тесты на фибрин-мономеры: этаноловый, протаминсуль-фатный, бета-нафтоловый

-

+++

+++

- +

-

8. Тест фрагментации эритроцитов

-

-

+

+

-

9. АЧТВ (сек.)

25-35

<25

35-55

55-75

>75

Фибриноген г/л

2,5-4,0

2,5-4,0

1,5-3,0

0,5-1,5

следы

ПТИ %

80-100

80-100

<80

<80

-

Лечебная тактика:

1. Лечение основного заболевания (устранение причины вызвавшей ДВС-синдром).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контролем ЦВД, диуреза): Катетеризация 2-х периферических вен (по показаниям - центральной вены).

Коррекция гиповолемии, водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. Применяются кристаллоиды - физ. раствор, лактосол, дисоль, ацесоль, полисан, мафусол и др., коллоиды - гелофузин, препараты ГЭК (волювен, HAES-стерил, гемохес, инфукол, волекам и др.). При коагулопатии потребления - СЗПлазма. При выраженной анемии возможно применение перфторана. После остановки кровотечения при помощи отмытых эритроцитов или свежей эритроцитарной массы (до 3 суток хранения) поддерживаются показатели крови на уровне: Нb > 70 г/л, Эритр. > 2,3 • 1012/л, Ht > 0,23. Гидрокарбонат натрия 4% -100-150 мл показан при декомпенсированном метаболическом ацидозе.

Инфузионная терапия проводится с соблюдением тактики последовательной коррекции: гиповолемии; микроциркуляции; водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; кислородотранспортной функции крови.

3. Респираторная терапия: ингаляция увл. 02 (4-8 л/мин). При нарастании дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамике, в 3-4 стадиях ДВС-синдрома, продолжающемся кровотечении показана ИВЛ.

4. Нормализация потенциалов системы PACK: Ориентировочный протокол коррекции ДВС-синдрома.

Препараты/стадии

1

2

3

4

Свежезамороженная плазма (СЗП)

3-4 мл/кг с введенным в

контейнер СЗП гепарином - 300 ЕД.

10-15 мл/кг, по показ, повторно

10-15 мл/кг

15-20 мл/кг, по показ, повторно

10-15 мл/кг

15-20 мл/кг, по показ, повторно

10-15 мл/кг

Гепарин

40-50 ЕД/кг

+ 300-500 ЕД/час

100-300 ЕД/час

-

-

Контрикал

-

по показ.

200 тыс. ATE

200-500 тыс. ATE

500 тыс. ATE

Криопреципитат

-

по показ.

6-8 доз

6-8 доз

Тромбомасса

-

-

по показ.

6-8 доз

Дезагреганты

+

по показ.

-

-

Альбумин 10%

по показ.

100 мл

100-200 мл

100-200 мл

Отмытые эритр., эритр. масса до 3 сут. хранения.

Применяются для поддержания Hb

на уровне 70-80 г/л

Коллоиды (волювен, полиоксидин, гелофузин и др.)

Желательно применять не более 20 мл/кг/сут с целью коррекции гиповолемии и создания умеренной гемодилюции

СЗПлазма - 10-15 мл/кг в/в кап. в течение 15-30 минут (быстро разморозить и немедленно начать переливание), показана при коагулопатии потребления. При недостаточном эффекте повторяется трансфузия СЗПлазмы в объеме 10-15 мл/кг. После стабилизации состояния больной желательно повторить переливание СЗП через 4-6 часов в объеме 200-300 мл. При возможности не превышать общий объем СЗП в 30 мл/кг/сут.

Антикоагулянты: в 1 стадии применяют гепарин -40-50 ЕД/кг в/в струйно, затем 300-500 ЕД/час в/в дозатором (под контролем показателей коагулограммы и констатации удлинения времени свертывания в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). Возможно применение фраксипари-на - 0,3-0,6 мл (клексана в сопоставимой дозе) в/в 1-3 раза в сутки.

Во 2 стадии микродозы гепарина (100-300 ЕД/ч) можно применять в/в дозатором и для «прикрытия» СЗПлазмы, вводя в контейнер из расчета 1ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы.

Гепарин не применяется в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при кровотечении, при снижении концентрации анти-тромбина-3 < 75%, тромбоцитов < 50 • 109/л.

Ингибиторы протеаз: контрикал - 200-500 тыс. ATE в/в кап., затем по 20-50 тыс. /час дозатором (гордокс, трасилол в эквивалентной дозе). Показаны при кровотечении, в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при генерализованной или локальной активации фибринолиза с клинически выраженной повышенной кровоточивостью. Также применяется при сепсисе (при бактериальной деструкции тканей, выраженным лейкоцитозе - более 20 • 109/л).

Криопреципитат - 2-6 доз показан при коагулопатии потребления или при снижении концентрации фибриногена < 1г/л.

Тромбомасса - 6-8 доз, применяется только при продолжающемся кровотечении и снижении количества тромбоцитов менее 50И09/л /л (при ДВС-синдроме на фоне тяжелого гестоза - менее 100 • 109/л /л).

Антиагреганты: пентоксифиллин (100 мг в/в кап. 2-3 раза в сутки) или курантил (10-20 мг в/в кап. 3 раза в сутки) при отсутствии кровотечения. Противопоказаны в 3-

4 стадии ДВС-синдрома.

Глюкокортикоиды: преднизолон - 5-10 мг/кг в/в одномоментно, затем по 30-60 мг 4-6 раз в сутки в/в (декса-метазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).

Эфферентные методы детоксикации: плазмаферез (плазмообмен 1-2 л) показан при остром ДВС-синдроме с выраженным эндотоксикозом, при иммунной форме ДВС-синдрома, при ОПН. Возмещение при плазмаферезе -только СЗПлазмой (не менее 100%).

Фуросемид (20-100 мг) в/в при снижении темпа диуреза (на фоне коррекции гиповолемии).

Инотропная поддержка: применяется допамин - 3-5 мкг/кг/мин (по показаниям доза увеличивается).

Антиоксиданты: вит. С - 500 мг в/в 2 раза в сутки, эссенциале - 10 мл в/в 2 раза в сутки, вит. Е - 300-600 мг/сут. в/м, мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сутки и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).

Этамзилат - 4,0 в/в 4 раза в сутки (показан при кровотечении). Викасол - 3,0 в/в 1 раз в сутки.