2. Поставьте предварительный диагноз состояния органов полости рта, учитывая одонтологический, пародонтологический, хирургический и ортопедический статус.

Метеорологический хейлит.Хроническая рецидивирующая трещина губы (ХРТГ).2.6 глубокий кариес К02.1, I класс. Хронический катаральный гингивит генерализованная форма.Локализонный гипертрофический гингивит в области зуба 2.6 и 2.7.

3. Перечислите дополнительные клинические и лабораторные методы обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза состояния зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у данной пациентки и тщательно проанализируйте имеющиеся результаты.

А) прицельная рентгенограмма зуба 2.6 (для исключения пульпита)

Б) зондирование зуба 2.6

В)Дополнительные методы обследования для катарального гингивита:

1.Проба Шиллера – Писарева положительная.

2. Значение индекса гигиены, индекс кровоточивости, индекс ПМА – больше нуля.

3. По сравнению с интактным пародонтом при хроническом катаральном гингивите изменяются объем и качественный состав десневой жидкости: количество десневой жидкости увеличивается. Процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов остается без изменений, но увеличивается абсолютное число этих клеток, а также количество лейкоцитов.

4. Проба Кулаженко – понижена стойкость капилляров при вакуумном воздействии.

5. Полярография – напряжение кислорода в десне при хроническом катаральном гингивите снижено.

6. Реопародонтография – 0,03-,05 (N=0,21-23) ПТС (переферический тонус сосудов) до 17-19% (N=13-15%) ИЭ (индекс эластичности) – 65-70% (N=80-90%) ИПС (индекс периферического сопротивления) – 100-110% (N=70-80%)

7. На рентгенограмме изменений вершин межзубных перегородок нет.

4. Проведите дифференциальную диагностику имеющихся заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта.

А)Глубокий кариес.Проводится со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся примерно в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе, тогда как при глубоком кариесе полость – в пределах околопульпарного дентина, зондирование болезненно по всему дну, температурные раздражители вызывают боль быстро проходящую после устранения раздражителя.

Глубокий кариес необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы.

При глубоком кариесе зондирование дна болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягчённым дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока до 25-40мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа реагирует на силу тока 2-12 мкА.

Б) метеорологический хейлит диф диагностика с

• сухая форма актинического и эксфолиативного хейлита –отличие в прямой зависимости его течения действия различн.ф-ров, поражением всей поверхности ккг с более выраженными воспалительными явлениями.

• контактный аллергический хейлит (анамнез,чаще женщины. Наличие эритемы)

• КВ без выраженной атрофии (отдельные участки красной каймы имеют слабо выраженную инфильтрацию и телеангиоэктазии) Диагноз красной волчанки СОПР при очагах поражения на коже установить несложно по наличию эритемы, кератоза и рубцовой атрофии.

В) Дифференциальная диагностика хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Общими в клинической картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие мягкого и твердого зубного налета, ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки. Следует помнить, что функциональные методы обследования, реопародонтография и полярография помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика хронического катарального и гипертрофического (в отечной форме) гингивита обусловлена некоторой общностью клинической картины: больные жалуются на кровоточивость десен, изменение внешнего вида десневого края. Обычно пролиферативному процессу, характерному для гипертрофического гингивита, предшествует катаральное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой – гипертрофического. Отличительные признаки проявляются в специфике общесоматических заболеваний, ассоциированных с различными формами гингивита. При катаральном гингивите чаще выявляют сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом гингивите чаще присутствует гормональный дисбаланс, влияние некоторых медикаментозных препаратов, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Имеются различия и в клинической картине: отек и гиперемия межзубных сосочков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых карманов при гипертрофическом гингивите.

5. Укажите последовательность комплексного лечения данной пациентки.

1.санация полости рта.

2.Лечение зубов – 2.6, 1.2,1.1,2.1,2.4,2.6,2.7,4.5,4.2,4.1,3.2,3.4,3.5.

3.На основании рентгенологических исследований корней зубов 1.8,1.6,2.8,4.8,4.6,3.6,3.8 либо ортопедическое лечение (с помощью штифтово-культевых конструкций, мостовидных протезов, имплантатов) или удаление.

4.Лечение хронической трещины губы и метеорологического хейлита, хронического катарального гингивита.

5.Соответственно консультация стоматолога-ортопеда и терапевта.

6. Составьте план санации полости рта.

-обучение рациональной гигиене полости рта

-проведение профессиональной чистки зубов.

-Лечение зубов – 2.6, 1.2,1.1,2.1,2.4,2.6,2.7,4.5,4.2,4.1,3.2,3.4,3.5.

-На основании рентгенологических исследований корней зубов 1.8,1.6,2.8,4.8,4.6,3.6,3.8 либо ортопедическое лечение (с помощью штифтово-культевых конструкций, имплантатов, мостовидных протезов) или удаление.

7. Выберите группы лекарственных средств для лечения данного заболевания слизистой оболочки полости рта:

4. Седативные –корень валерианы, траву пустырника по 20 кап 3 раза в день в течение 1 мес. Персен – 1 таб 3 раза в день в течение 2-3 мес. Настойка пиона по 1 ч.л 3 раза в день в течение нескольких недель

5. обезболивающие

6. антисептики –для очищения поверхности трещины и устранения размягченных корочек и чешуек используют теплые растворы антисептиков (1% перекиси водорода, 0,05% хлоргексилина), наносят на тампонах на очаг поражения. Также используют в виде аппликаций гель «Метрогил Дента» 30 мин 2-3 раза в день

7. эпителизирующие Аппликации витамина А 3,44 % в масле, витамина Е, метилурациловой мази, солкосерила 3–4 раза в день по 20 минут, курс 1–2 месяца

8. поливитамины Поливитамины с микроэлементами (пангексавит, олиговит) в течение 1 месяца Витамины В2, В6, никотиновая кислота . витаминно-минеральные коплексы – компливит, центрум, витрум, алфавит.

9. кортикостероиды Кортикостероидные мази 3–4 раза в день (0,5% преднизолоновая, гидрокортизоновая, Флуцинар, Лоринден) метеорол.хейлит

Физиолечение назначается с целью нормализации микроциркуляции и улучшения трофики тканей десны, усиления ее репаративных и иммунобиологических свойств:

1. Электрофорез с 5% аскорбиновой кислотой, аминокапроновой кислотой, хлоридом кальция, 1% галаскорбином, алоэ, витамином РР. Курс 10-15 процедур, по 20 минут.

2. Фонофорез с бутадионовой, индометациновой. гепариновой мазью на десневой край. Курс 10 процедур, по 10 минут.

3. УФ-облучение (2-5 биодоз).

4. Ультратонотерапия. Курс 10 процедур, 10 минут. 5. Дарсонваль – тихий разряд, курс 10-12 процедур, по 10 минут. 6. Лазеротерапия – курс 5-6 процедур, по 6-10 мин. При остром и обострении катарального гингивита. 7. Гидро-, вакуум-, аутомассаж десен. Курс 10 процедур, по 20 минут.

8. Перечислите группы материалов для постоянного пломбирования всех кариозных зубов.

Выбор пломбировочного материала определяется локализацией кариозного дефекта. При кариозной полости I класса показаны силико-фосфатный цемент (силидонт), стеклоиономерный цемент (Vitremer, Ketac-molar, Fuji), амальгама, композиты (эвикрол, каризма, даймондбрайт), компомеры (дайрект), вкладки. Полости II класса: то же, кроме силико-фосфатного цемента. Для пломбирования полостей III класса используют силикатный (силицин) и стеклоиономерный (Vitremer, Ionofil, Fuji, Цемион) цементы, композиты (каризма, даймондбрайт, призмафил), компомеры (дайрект). Полости IV класса: композиты (каризма, даймондбрайт, призмафил), вкладки. Для кариозых полостей V класса показаны стеклоиономерный цемент (Vitremer, Ionofil, Fuji, Цемион), композиты (каризма, даймондбрайт, призмафил), компомеры (дайрект).

9. Составьте план лечения 26.

1. Обезболивание:

2. Раскрытие кариозной полости: удаление нависающих краёв эмали, не имеющей опоры на денти

3. Расширение кариозной полости: расширяется борами больших размеров, удаление размягчённого и пигментированного дентина, боры, экскаватор

(для удаления размягчённого дентина); критерий – светлый, твёрдый дентин; исключение – пигментированный, крепитирующий дентин на дне кариозной полости при глубоком кариесе.

4. Некрэктомия: это окончательное удаление поражённых тканей эмали и дентина..

5. Формирование кариозной полости: это создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.

6. Финирование: сглаживание краёв эмали; производится алмазным или фиссурным борами на всю глубину эмали под углом 45° по всему периметру кариозной полости. Полученный скос (фальц) предохраняет пломбу от смещения при жевательном давлении.

7. Медикаментозная обработка кариозной полости: производится тёплыми физиологическими антисептиками – 0,02% раствором фурацилина, 0,05% раствором этакридина лактата, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором димексида, 0,05% раствором новокаина с ферментами. Затем полость тщательно высушивают. Оптимальное высушивание тёплым воздухом. Если нет тёплого воздуха, то сначала полость обрабатывают спиртом, а затем эфиром.

8.Далее накладывается лечебная прокладка, обязательно в тёплом виде и только на дно отпрепарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Или точечно (в проекции рога пульпы). препараты, содержащие гидроксид кальция:кальмецин;. Dycal фирмы Dentsply;Calcipulpe фирмы Septodont;Life фирмы Kerr;Calcimol фирмы Voco;

8. Наложение изолирующей прокладки: чаще используется стеклоиономерные цементы, в крайнем случае фосфат-цементы. Цель – изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировоч- ных материалах, создать преграду для тепло- и хладопроводности пломбы

9. Наложение постоянной пломбы: для этого полость должна быть идеально высушена,

10. Шлифование и пломбирование пломбы:

10. Оцените гигиеническое состояния полости рта пациентки и порекомендуйте средства гигиены.

ГИ по Грину-Вермилиону =2,3 – нудовлетворительная гигиена полости рта

11. Перечислите хирургические методы лечения и возможные методы обезболивания, используемые у данной пациентки при санации полости рта.

Методы обезболивания – инфильтрационная, проводниковая анестезии.

При отсутствии эффекта при лечение хртг:

• Блокады 0,25%, 0,5% и 1% новокаина (лидокаина), 1–2 инъекции

• Иссечение в пределах здоровых тканей

Установка имплантатов в обасти удаленных корней зубов.

12. Укажите учетно-отчетную документацию, необходимую для заполнения в данной клинической ситуации, группу диспансерного наблюдения.

На стоматологическом приеме заполняют: амбулаторную карту (форма №043/y), листок ежедневного учета (форма №037/у), сводную ведомость (форма №50), реестр, направления на рентгендиагностику, физиолечение, нарядПоказатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме: количество больных, количество пломб, количество санированных, количество УЕТ, процент санированных от первичных больных, процент первичных больных и др.2) Больные гингивитом, пародонтитом, пародонтозом в легкой форме. В первый год диспансеризации – осмотр 2 раза в год, в последующие – 1 раз в год

№ 15

Больной С, 30 лет, работает монтажником. Обратился с жалобами на неприятный запах изо рта и кровоточивость десен при чистке зубов.

Анамнез заболевания: Кровоточивость десен и неприятный запах изо рта появились около полугода назад Трещина на нижней губе появилась более 5 лет назад. Периодически заживала и вновь рецидивировала, на что пациент не обращал особого вни­мания. Работа связана с постоянным воздействием неблагоприятных метео­рологических факторов (повышенная инсоляция, ветер, холод). Со слов больного, за последние полгода трещина увеличилась, боль исчезла, но заживление отсутствовало. К врачу-специалисту не обращался.

Меловые пятна заметил сразу после прорезывания постоянных зубов. Пятна с момента прорезывания форму, размер и цвет не меняли.

Анамнез жизни: в раннем детстве перенес рахит. Курит трубку Объективно: При осмотре: поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатичес­кие узлы увеличенные, плотные, умеренно болезненные при пальпации, спа­янные с подлежащими тканями.

В центральной части нижней губы глубокая вывороченная трещина с яв­лениями гиперкератоза. Края трещины и основание при пальпации плотные, малоподвижные. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Скученность 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4; подвижность I степени, слизистая оболочка десен гиперемирована в области верхних и нижних фронтальных зубов, в области жевательных – цианотична. При зондировании десна кровоточит, болезненная при пальпации. Отмечаются карманы глубиной 3,5-4 мм.

П О П R

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

П П П П

на вестибулярной поверхности 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 зубов расположены меловидные пятна различных размеров. Эмаль зубов блестящая гладкая, при зондировании в области пятен болезненность не отмечается, перкуссия зубов безболезненная. После окрашивания 2% раствором метиленовой сини пятна цвет не изменили.

Индекс гигиены по Грину-Вермилиону (OHI-S)=1,6

1. Назовите патологические процессы, сопровождающие данное заболевание пародонта.

Основные патогенетические механизмы развития хронического пародонтита:

1. Повреждение клеток и межклеточного матрикса, коллагеновых структур вследствие выделения лизосомальных ферментов полиморфно-ядерными лейкоцитами.

2. Выделение плазменных и клеточных медиаторов воспаления.

3. Нарушение микроциркуляторного русла и вследствие этого повышение сосудисто-тканевой проницаемости.

4. Ухудшение трофики тканей пародонта приводит к нарушению кислородного питания тканей и изменению энергетических процессов, обеспечивающих жизнеспособность клеток.

По мере развития пародонтита образуется пародонтальный карман, это связано с разрушением зубодесневого прикрепления, изъязвлением его и прорастанием эпителия в подлежащую соединительную ткань, разрушением соединительнотканного прикрепления и коллагеновых структур круговой связки зуба. В результате лизиса этих структур образуется грануляционная ткань, инфильтрированная макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами. В механизме образования пародонтального кармана существенную роль играют твердые поддесневые зубные отложения.

В дальнейшем наблюдается воспалительная резорбция костной ткани альвеолы на фоне активации остеокластов. Одновременно подавляется активность остеобластов, то есть нарушается остеогенез, поэтому костная ткань замещается грануляционной тканью. Так формируется пародонтальный карман и возникает полное разрушение опорно-удерживающего аппарата зуба, что в итоге приводит к потере зубов.