1. Нарушение всасывания витамина в12:

· атрофический гастрит, гастроэктомия – резекция желудка – нару-

шение синтеза внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина);

· поражение тонкой кишки (резекция, воспаление);

· конкурентное расходование (поглощение) витамина В12: глист-

ные инвазии (широкий лентец); синдром слепой петли – анасто-

131

мозы с выключением отдела кишки, в котором микрофлора по-

глощает витамин В12;

· множественный дивертикулез тонкой кишки – тот же механизм.

2. Дефицит транскобаламина:

- нарушение транспорта витамина В12;

- нефротический синдром;

- печеночная недостаточность.

Патогенез В12-дефицитной анемии

Обмен витамина В12:

· в желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором Кастла;

· комплекс витамина В12 – внутренний фактор поступает в под-

вздошную кишку, где происходит отщепление внутреннего фак-

тора и всасывание витамина В12;

· витамин В12 поступает в плазму крови, где связывается с транс-

портным белком транскобаламином и в таком виде доставляется в

костный мозг, где принимает участие в синтезе ДНК;

· в генезе патологических изменений при В12-дефицитной анемии

участвуют два кофермента витамина В12:

- метилкобаламин – необходим для синтеза тимидин-фосфата, ко-

торый включается в ДНК кроветворной клетки и обеспечивает

ее деление – нормальное эритробластическое кроветворение;

при дефиците метилкобаламина нарушается синтез тимидин-

фосфата и, соответственно, деление клетки. Кроветворные клет-

ки увеличиваются в размерах (мегалобласты). Появление боль-

шого количества таких клеток угнетает нормальное кроветворе-

ние (панцитопения).

- 5-дезоксиаденозилкобаламин – его дефицит приводит к наруше-

нию обмена жирных кислот, проявляющемуся синдромом фуни-

кулярного миелоза.

Клинические проявления:

· общеанемический синдром;

· синдром фуникулярного миелоза (только при данной анемии);

· синдром поражения ЖКТ – атрофический гастрит;

· спленомегалия – вследствие избыточного разрушения аномаль-

ных эритроцитов – умеренная, селезенка мягкоэластическая, без-

болезненная, край закруглен;

· гепатомегалия – вследствие непрямой гипербилирубинемии, обу-

словленной гемолизом аномальных эритроцитов – умеренная, пе-

чень мягкоэластической консистенции, безболезненная;

· синдром желтухи (надпеченочной).

132

Лабораторная диагностика В12-дефицитной анемии:

· Общий анализ крови:

- гиперхромная;

- макро-, мегалоцитарная;

- гипорегенераторная анемия;

- лейкопения;

- тромбоцитопения.

· Характерные изменения – во многих эритроцитах обнаруживают-

ся остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), появляются эрит-

рокариоциты в периферической крови.

· Биохимический анализ крови:

- непрямая гипербилирубинемия;

- уровень сывороточного железа обычно нормальный.

В костном мозге – большое количество мегалобластов (>30%),

основной диагностический критерий:

- раздражение красного ростка;

- большие клетки миелоидного ряда.

Инструментальная диагностика:

· ФЭГДС признаки атрофического гастрита.

Основные принципы лечения:

- заместительная терапия витамином В12 парентерально (всасывание

нарушено);

- коррекция причины (по возможности) – лечение гастрита, гельминтоза.

NВ! Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления харак-

тера анемии (исследование) костного мозга, так как даже одна инъекция

витамина В12 меняет картину костного мозга, что в последующем затруд-

няет диагностику и дальнейшее ведение таких больных.

Профилактика В12-дефицита:

· адекватное лечение атрофического гастрита, глистных инвазий;

· назначение поддерживающих доз витамина В12 больным после

гастроэктомии, резекции кишечника.

Острая постгеморрагическая анемия

Развивается вследствие быстрой потери значительного количества

крови.

Этиологический фактор – любое обильное кровотечение (из вари-

козно расширенных вен пищевода, носовое, маточное и др.).

133

Патогенез гемодинамических нарушений:

· снижение ОЦК приводит к централизации кровотока;

· выброс катехоламинов надпочечниками приводит к спазму пери-

ферических сосудов, что способствует повышению вязкости кро-

ви, адгезии и агрегации тромбоцитов, развитию ДВС-синдрома;

· геморрагический шок;

· компенсаторная аутогемодилюция – выброс в сосудистое русло

межтканевой жидкости – способствует повышению ОЦК, улуч-

шению реологии крови; происходит вымывание эритроцитов из

депо – возможно восполнение до 15% объема кровопотери.

Клинические проявления:

· гиповолемический синдром – основной критерий тяжести анемии;

· гипоксический синдром – проявления выражены, так как органы и

ткани не адаптированы к гипоксии;

· симптомы кровотечения.

Дополнительные методы исследования:

· выявление источника кровопотери (ФЭГДС – при желудочных

кровотечениях);

· общий анализ крови – в первые двое суток уровень гемоглобина и

эритроцитов может оставаться нормальным, так как теряются и

формальные элементы, и плазма. Затем происходит снижение со-

держания гемоглобина и эритроцитов за счет аутогемодилюции;

· лейкопения, тромбоцитопения – в первые дни – за счет потери,

может быть умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз;

· высокий ретикулоцитоз – диагностический критерий;

· биохимический анализ крови – возможно повышение остаточного

азота вследствие нарушения обмена веществ на фоне гипоксии,

при тяжелой степени анемии – появление ацетона в моче.

Неотложная помощь при острой постгеморрагической анемии:

· мероприятия, направленные на остановку кровотечения;

· противошоковые мероприятия:

- восполнение ОЦК – инфузионная терапия – полиглюкин;

- восстановление белкового баланса крови – свежезамороженная

плазма (способствует остановке кровотечения), альбумин;

- восстановление электролитного баланса – растворы глюкозы,

Рингера, физиологический раствор;

· только затем коррекция состава крови – гемотрансфузия эритро-

цитарной массы, лучше отмытые эритроциты – при кровопотере

30-40%.

134

Гемофилии

Это наследственные коагулопатии, наследственный дефицит факто-

ров свертывания крови.

· Более распространен дефицит двух фрагментов VIII фактора

свертывания:

- антигемофильного глобулина – гемофилия А;

- фактора Виллебранда – болезнь Виллебранда.

· Дефицит IX фактора – гемофилия В.

· Дефицит XI фактора – гемофилия С.

Гемофилия А – наиболее распространенная наследственная коагулопатия.

· Рецессивный тип наследования, связанный с X-хромосомой. Бо-

леют только мальчики. Заболевание передается от деда – внуку, мать яв-

ляется переносчиком (кондуктором).

Клинические проявления

· Геморрагический синдром – гематомный тип кровоточивости.

· Остеоартропатический __________синдром.

Острый гемартроз, чаще поражаются коленные суставы – боль, нару-

шение функции сустава, деформация, дефигурация суставов, кожа над сус-

тавами гипермирована, горячая; при обширных кровоизлияниях в суставе

выявляется флюктуация; атрофия мышц в области пораженного сустава.

· Вторичный ревматоидный синдром (аутоиммунного генеза).

Лабораторная диагностика гемофилий

· Общий анализ крови – возможны:

- анемия;

- лейкопения;

- тромбоцитопения – аутоиммунного генеза.

· Характерные лабораторные критерии:

- удлинение времени свертывания;

- увеличение активированного парциального тромбопластинового

времени (АПТВ).

· Определение вида гемофилии:

- «тесты смешивания» – в пробирки с плазмой крови больного до-

бавляют образцы плазмы, в которых отсутствует VIII, IX или XI

фактор свертывания. Отсутствие нормализации свертывания го-

ворит о дефиците того же фактора в плазме крови больного;

- количественное определение дефицита фактора – для оценки

тяжести заболевания, объема заместительной терапии.

135

Основной принцип лечения – заместительная терапия – введение

недостающего фактора свертывания с адекватной дозой гемопрепаратов.

NВ! VIII фактор свертывания не сохраняется в консервированной крови,

нативной, сухой и свежезамороженной плазме. Поэтому для лечения и

профилактики кровотечений у больных гемофилией А используются

препараты крови с сохраненным VIII фактором – антигемофильная плаз-

ма, криопреципитат. При отсутствии таковых – прямое переливание кро-

ви от донора.

Болезнь фон Виллебранда

Аутосомно-доминантный тип наследования; нарушается не только

коагуляционный, но и тромбоцитарные гемостаз, так как фактор Виллеб-

ранда взаимодействует с тромбоцитами, контролирует их адгезивные

свойства (смешанный тип кровоточивости).

Гемофилии В, С имеют те же клинические проявления, что и гемо-

филия А.

Диагностика основана на лабораторных критериях (дефицит IX или XI

факторов свертывания) и важна для правильной заместительной терапии.

Лечение

· Возможно использование нативной, сухой и свежезамороженной

плазмы, так как IX и XI факторы в этих препаратах сохраняются.

· Созданы высокоактивные концентрированные IX и XI факторы.

Тромбоцитопении (Тр.) – это группа заболеваний и синдромов, при

которых снижено количество тромбоцитов (< 150 х 10 9/л).

Причины тромбоцитопении:

· повышенное разрушение тромбоцитов (более распространенная);

· повышенное потребление тромбоцитов;

· недостаточное образование тромбоцитов.

По этиологическому фактору выделяют:

· Наследственные Тр. (нарушение образования тромбоцитопоэти-

нов, активности ферментов и т.д.) – часто сочетаются с наруше-

нием функций тромбоцитов и называются тромбоцитопатиями.

· Приобретенные Тр.:

- иммунные;

- вследствие механической травмы (при спленомегалии, геман-

гиомах);

- обусловленные угнетением пролиферации клеток костного моз-

га (апластическая анемия, химическое и радиационное пораже-

ние костного мозга);

- обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью

136

(при лейкозах);

- при соматической мутации;

- при повышенном потреблении тромбоцитов (тромбозы, ДВС-

синдром);

- при недостатке витамина В12 и фолиевой кислоты.

Иммунные Тр. делятся на:

· изоиммунные (аллоиммунные) – при переливании несовместимой

крови, чужих тромбоцитов при наличии к ним антител;

· трансиммунные – когда от матери, больной аутоиммунной тром-

боцитопенией, проникают через плаценту аутоантитела, вызы-

вающие Тр. у плода;

· гетероиммунные – связаны с нарушением антигенной структуры

тромбоцита под влиянием вируса или с появлением нового анти-

гена или гаптена;

· аутоиммунные – когда антитела образуются против собственного

неизмененного антигена тромбоцитов.

Если причину аутоиммунного процесса выявить не удается, его на-

зывают идиопатическим. Если он является следствием какого-либо дру-

гого заболевания – симптоматическим.

Клинические проявления:

· Геморрагический синдром – микроциркуляторный тип кровото-

чивости. Петехии, экхимозы, кровотечения после экстракции зу-

ба, носовые, маточные, реже кровохарканье, гематурия, кровоте-

чения из ЖКТ.

· Спленомегалия (умеренная, чаще при лейкозах, аутоиммунной

гемолитической анемии).

· Лимфаденопатия – умеренное увеличение, обычно шейных

лимфоузлов.

· Артритический синдром – аутоиммунного генеза.

· Субфебрильная лихорадка.

· Положительные пробы на ломкость капилляров (щипка, жгута).

Лабораторная диагностика Тр.

· Общий анализ крови – снижение уровня тромбоцитов, часто уве-

личение размеров тромбоцитов, пойкилоцитоз__________, появление мало-

зернистых голубых клеток.

· Анемия – постгеморрагическая или аутоиммунная гемолити-

ческая.

· Лейкопения – при сочетанном поражении 2 или 3 ростков крове-

творения.

· Возможно увеличение СОЭ.

137

· Удлинение времени кровотечения по Дьюку, Айви – Бархгревинку.

· АПТВ нормальное.

В костном мозге – у большинства больных много мегакариоцитов

(раздражение ростка), при обострении – уменьшение количества мегака-

риоцитов до полного исчезновения.

Основные принципы лечения Тр.

· Заместительная терапия – трансфузия тромбоцитарной массы;

· Патогенетическая терапия – при иммунных Тр. –

- глюкокортикоиды;

- иммунодепрессанты;

- спленэктомия.

· Лечение основного заболевания при приобретенных Тр.

Профилактика Тр.

· Лечение аутоиммунных заболеваний.

· Рациональное использование лекарственных средств.

· Профилактика вирусных инфекций.

Неотложная помощь при геморрагическом синдроме

При заболеваниях крови возможно появление кровоточивости по типу:

- гематомному (гемофилии);

- петехиально-пятнистому типу – лейкозы, тромбоцитопении;

- смешанному типу – болезнь фон Виллебранда.

Неотложная помощь (мероприятия по остановке кровотечения)

· Адекватная заместительная терапия:

- при нарушении коагуляционного гемостаза (гемофилии) – пре-

параты плазмы крови (криопреципитат, свежезамороженная

плазма);

- при нарушении тромбоцитарного гемостаза (лейкозы, тромбоци-

топении) – трансфузия тромбоцитарной массы.

· Введение кровоостанавливающих препаратов (аминокапроновая

кислота, викасол, дицинон) – второстепенная роль.

NB! Для успешного лечения геморрагического синдрома необходимо

установление его причины.