Ситуационная задача № I - 69

Больная Л. 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,5⁰С, кашель с ржавой мокротой, слабость, ознобы. Заболела остро 3 дня назад после переохлаждения.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные, на лице лихорадочный румянец, на крыльях носа и губах - герпетическая сыпь. ЧД 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева. Перкуторно с угла лопатки – укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное в левой подлопаточной области. АД- 110/80 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту, частый, малый. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезнен. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,8 ^. 10 ¹²/л

Лейкоциты - 15,2 ^. 10 ⁹/л

Палочкоядерные - 27%

Сегментоядерные - 58%

Лимфоциты - 10%

Моноциты - 5%

СОЭ - 37 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, ржавая, вязкая. Микроскопия: эритроциты - до 10 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, местами скоплениями.

Анализ мокроты по Граму – грам «+» флора, состоящая, в основном, из стафилококков.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в проекции базальных сегментов нижней доли легкого- гомогенное затемнение.

В стационаре начато лечение гентамицином 0,8 х 3 раза в сутки внутримышечно.

ВОПРОСЫ

1.Вероятный возбудитель? Как его выявить?

2.Какие клинические синдромы можно выделить?

3.Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные? Сформулируйте диагноз.

4.Проведите дифференциальную диагностику с вирусной пневмонией.

5.Правильно ли начато лечение в стационаре?

Ситуационная задача № I - 70

Больной М.39 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель с выделением обильной гнойной мокроты с запахом, лихорадку до 39-40⁰С с ознобом и потом, одышку, сердцебиение, резкую общую слабость. Заболел остро неделю тому назад, находился в саду, за медицинской помощью не обращался. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года, 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит.

Объективно: Масса тела 53 кг, рост 179 см. В области локтевой вены - следы инъекций, лимфангиит. Кожные покровы бледные, акроцианоз, глаза ввалившиеся, на губах - корочки, в углах рта - заеды. ЧД - 24 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дыхание усилено. Перкуторно под лопаткой - притупление, переходящее в бедренную тупость. Дыхание над областью перкуторной тупости не прослушивается, выше притупления – мелкопузырчатые влажные хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Видна эпигастральная пульсация. Правая граница сердца расположена на 1см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя-3 ребро, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон, выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс- 110 в минуту, малый частый. АД –110/80 мм рт.ст. Печень +5 см, болезненная, пульсирует на вдохе. Живот мягкий, безболезнен. Отеков нет.

Дополнительные данные обследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5 ^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 116 г/л

Лейкоциты - 20,0 ^. 10 ⁹/л

Тромбоциты - 100  10 ⁹ /л

Палочкоядерные - 18%

Сегментоядерные - 70%

Лимфоциты - 9%

Моноциты - 3%

СОЭ - 56 мм/час

Токсическая зернистость нейтрофилов

ПТИ - 55%

Время свертывания - 10 мин.

ЭКГ-синусовая тахикардия, ЧСС-100 в минуту, высокий Р во 2,3,АVF ; высокий R вV1; глубокий S вV6.

Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже VI ребра выпот, выше – на фоне негомогенной инфильтрации – два округлых затемнения с уровнем жидкости.

В посеве мокроты и в плевральной жидкости выделен патогенный стафилококк, не чувствительный к пенициллину и ампициллину, чувствительный к ванкомицину, цефалоспоринам.

Биохимический анализ крови: фибриноген – 2 г/л, этаноловая проба ++, протаминсульфатная проба +.

ВОПРОСЫ

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

3.Сформулируйте диагноз.

4.Какие методы подтверждения диагноза?

5.Тактика лечения.