Ситуационная задача № I - 67

Больная З., 30 лет, поступила в терапевтическое отделение с некупирующимся приступом экспираторного удушья. Страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой 10 лет, приступы проходили после ингаляций беротека. В течение последней недели отмечает учащение и утяжеление приступов удушья, которые не купируются беротеком и другими -стимуляторами, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Принимала эуфиллин в таблетках, ингаляции сальбутамола до 10-12 раз в сутки. Настоящий приступ начался 8 часов назад, сопровождается мучительным сухим кашлем, болями в груди.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Положение ортопное. Больная беспокойная, возбуждена. Кожные покровы покрыты обильным потом, диффузный цианоз, шейные вены набухшие. ЧД - 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Дистанционных хрипов нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук над всеми легочными полями, дыхание ослабленное, хрипы сухие единичные в межлопаточной области. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, частый, малый. Видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца глухие, ритм галопа у мечевидного отростка, акцент II тона, систолический шум на легочной артерии.

Общий анализ крови: Эритроциты- 6,2 ^. 10 ¹²/л. Гемоглобин - 140 г/л. Гематокрит- 50%. Лейкоциты- 13,0 ^. 10 ⁹/л. СОЭ- 22 мм/ч

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, справа в нижнем легочном поле - негомогенная инфильтрация.

рСО₂ –58 мм рт.ст. (N-32,5-42,7), рО₂ –47 мм рт.ст., рН артериальной крови –7,21 (N- 7,36-7,42), НСО₃ –30 ммоль/л (N- 21,8-27,2)

Электрокардиограмма: синдром S₁-S_II -S_III, QRS-0,1сек., rSr¹ в V_1,V₂ , высокий заостренный Р в отведениях II, III, AVF, V1-V2; высокий R в III, глубокий S вV6.

ВОПРОСЫ

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газового состава крови и КЩС, гематокрита, ЭКГ.

2. Выделите ведущие синдромы для данного состояния. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте терапию на сутки (препараты, дозы, частоту, пути введения).

4. Необходима ли антибактериальная терапия?

5. Что делать, если больная потеряла сознание, дыхание Чейн -Стокса, АД-50/30 мм рт.ст.?

Ситуационная задача № I - 68

Больной К., 50 лет, работает поваром, курит с детства. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость.

Объективно: питание повышенное. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде «барабанных палочек», ногти как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, подключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Нижняя граница легких перкутируется на 8 ребре по переднеподмышечной линии, на 10 ребре - по заднеподмышечной линии, на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка - по околопозвоночной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Дополнительные методы обследования:

1.Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, не структурные.

2.Спирография: ЖЕЛ-52%, ОФВ₁ –49%, ОФВ₁ /ЖЕЛ- 39%, МОС₂₅ –49%, МОС₅₀ –39%, МОС₇₅ –22%.

Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет-серая. Микроскопия- эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.

ВОПРОСЫ

1.Выделите ведущий синдром.

2.Поставьте и обоснуйте диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4.Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

5.Что усугубляет тяжесть состояния у данного больного?