Ситуационная задача № I - 83

Больная Н., 36 лет, медсестра, поступила в приемное отделение с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры до 37С, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту после приема острой и жирной пищи. Больна около месяца, ухудшению состояния предшествовали перенесенная ОРВИ и эмоциональный стресс в семье.

Обьективно: состояние средней тяжести, пониженного питания. Нормостеническое телосложение. Температура тела –37,2С. Кожные покровы бледные, субиктеричны, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, изо рта неприятный запах. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого и левого подреберья. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, острый, плотный, умеренно болезненный.

В анализах крови:

Общем:

Эритроциты - 3,4^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 129 г/л

СОЭ - 44 мм/час

Биохимическом:

Аланинаминотрансфераза - 84 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 65 ед/л

Общий билирубин - 54 мкмоль/л

Билирубин непрямой - 26,0 мкмоль/л

прямой - 28,0 мкмоль/л

Общий белок - 62 г/л

Альбумины - 23 г/л

Глобулины - 39 г/л

Холестерин - 4,9 ммоль/л

Щелочная фосфатаза - 145 ед/л

Тимоловая проба - 32 по Венсану

Взята кровь на исследование маркеров вирусных гепатитов В,С,Д.

На следующий день при осмотре выявилась желтушность кожных покровов, склер, температура – 37,5С, резкая слабость, потемнела моча.

При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, диффузные изменения в них, начальные признаки портальной гипертензии.

Маркеры вирусного гепатита НВsHg – полож., анти НВs- отрицат., НВеАg-отриц., анти-НВе-полож., анти-НВс общие – положительные, анти-НВс IgM- отриц. ДНКНВV-полож., анти HДV Igg –отриц., анти HCV-отриц.

ВОПРОСЫ

1.Назовите клинические синдромы заболевания у этой больной.

2. Что показывают маркеры вирусного гепатита? Предложите дополнительные методы исследования.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

4. Проведите дифференциальную диагностику

5. Основные принципы терапии

Ситуационная задача № I – 84

Больной К., 49 лет, поступил с жалобами на боли в верхней половине живота, возникшие через 1 час после еды, иррадиирующие в спину, тошноту, многократную рвоту, понос.

Болен около 3 лет, беспокоили боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка, множественные язвы. Частые обострения весной, летом; 1 год назад проводилось хирургическое лечение по поводу желудочного кровотечения. Рубцевание язвы было замедлено. Ухудшение – в течение 3 часов.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет, лимфатические узлы - не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Язык обложен бело-серым налетом, сухой. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастральной области, зоне Шоффара, правой подреберной области. Печень не увеличена, край округлый, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая. Поджелудочная железа не пальпируется, точки Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона болезненные. Почки не пальпируются.

Общий анализ крови, общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 74 г/л

Общий билирубин - 16,0 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза - 75 ед/л

Альфа-амилаза - 82 ед/л

Аланинаминотрансфераза - 20 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 18 ед/л

Глюкоза -2,5 ммоль/л

Амилаза мочи – 0.2 МЕ/мин. (норма-0,04-0,3МЕ/мин.)

ФЭГДС- Язва пилорического отдела желудка, глубокая, размером 1,2 х 1,1 см, покрытая фибрином. Язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, размером 0,5 х 0,8 см, средней глубины, покрытая фибрином, множественные эрозии на гиперемированной слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсия слизистой желудка - гиперплазия обкладочных клеток.

УЗИ: Печень, желчный пузырь - без особенностей. Поджелудочная железа увеличена, контуры ее неровные, в теле железы - образование округлой формы размером 3 мм х 5 мм с ровными четкими контурами с гипоэхогенной равномерной структурой.

Рентгеноконтрастное исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. Ускоренное опорожнение желудка, утолщение складок слизистой оболочки, симптом «ниши» в пилорическом отделе по задней поверхности, гипертрофия дуоденальных желез в луковице, изъявления в двенадцатиперстной кишке, язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

ВОПРОСЫ

1.Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования, нужны ли дополнительные методы исследования и какие?

2.Обоснуйте и сформулируйте диагноз

3.Объясните патогенез заболевания

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Каковы основные принципы лечения?