Ситуационная задача № I - 78

Больной А. 19 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5С, понос до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 20 кг, боли в обоих коленных суставах.

Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с поноса до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционной больнице, проктологическом отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы, боли в суставах.

В детстве часто болел ангиной, простудными заболеваниями. Мать отмечает задержку физического развития.

Обьективно: состояние тяжелое. Больной астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 5мм. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям - кровяные корочки. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы отечные, гиперемии нет. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД-20 в 1. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-76 в минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левой и правой подвздошной области, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень - по краю реберной дуги, не болезненная. Симптомы Ортнера, Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. При осмотре анальной области обнаружены трещины, выпавшие геморроидальные узлы, на перчатке - кал и прожилки крови. Больной госпитализирован в отделение.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 2,5 ^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 98 г/л

Цветной показатель - 0,9

Лейкоциты - 7,5 ^. 10 ⁹/л

Базофилы - 1%

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 4%

Сегментоядерные - 52%

Лимфоциты - 36%

Моноциты - 5%

СОЭ - 15мм/час

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 61 г/л

Общий билирубин - 14 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза - 82 ед/л

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, ЧСС-74 в минуту.

Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием- отек, зернистость, неровность слизистой оболочки, псевдополипоз, изъявления неправильной формы, укорочение и утолщение кишки, отсутствие гаустраций, бахромчатый контур нисходящего и восходящего отделов ободочной кишки.

Колоноскопия: гиперемия, зернистость слизистой, потеря складчатости, гной и кровь в просвете кишки, изъзявления.

ВОПРОСЫ

1.Какие основные синдромы присутствуют в клинике данного заболевания?

2.Каковы предположительные этиологические факторы данного заболевания?

3.Обоснуйте и сформулируйте диагноз

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать?

5.Назовите основные принципы лечения. Ваша дальнейшая тактика?

Ситуационная задача № I - 79

Больная Ж., 54 года, поступила в приемное отделение с жалобами на тошноту, рвоту желчью, горечь во рту, повышение температуры до 37С, слабость, боли в правом подреберье, острые, иррадиирующие в правое плечо, нерегулярный стул.

Больна около 10 лет. Периодически беспокоили тупые боли в правом подреберье, правоцирующиеся приемом жареной, острой пищей.

Изредка лечилась. 5 месяцев назад была доставлена в хирургическое отделение больницы №13 с приступом острых болей в правом подреберье, от оперативного лечения отказалась. 5 дней назад, после поездки в пригородном автобусе по плохой дороге, вновь появились боли, температура – 37,2С.

Обьективно: состояние средней тяжести, положение активное, нормостенического телосложения. Кожные покровы субиктеричные, сухие. Видимые слизистые розовые, влажные. Над легкими перкуторно определяется легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, ЧД-19 в минуту. Пульс – 82 в 1 минуту, регулярный, симметричный, полный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-82 в минуту. АД- 125/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен желто-серого цвета налетом у корня. Живот округлой формы, резко болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные, симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи – отрицательные. Стул нерегулярный, в виде «овечьего» кала. Мочеиспускание безболезненно.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,2 ^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 136 г/л

Цветной показатель - 0,9

Лейкоциты - 17 ^. 10 ⁹ /л

Палочкоядерные - 4%

Сегментоядерные - 64%

Лимфоциты - 26%

Моноциты - 6%

СОЭ - 24мм/час

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 78 г/л

Глюкоза - 4,2 ммоль/л

Холестерин - 6,9 ммоль/л

Общий билирубин - 24,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой - 18,0 мкмоль/л

прямой - 6,0 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза - 128 ед/л

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная, реакция кислая, белок- отрицательный, уробилин 12 мг/сут, желчные пигменты - отрицательные.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС – 86 в минуту.

Дуоденальное зондирование не проводилось.

УЗИ: утолщение стенок желчного пузыря до 0,9 см, повышенной эхогенности, длина 12 см, ширина 6см, множественные конкременты от 0,2 до 3,0 см.

ВОПРОСЫ

1.Выделите основные клинические синдромы. От каких заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику, необходимо дифференцировать это состояние?

2.Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4.Каков патогенез заболевания?

5.Какие осложнения могут быть, если не будет оказана медицинская помощь?

6.Какие неотложные мероприятия следует проводить?