Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения

Доступ	Показания
Полная вертикальная стернотомия	Все инвазивные образования переднего средостения
Частичная вертикальная стернотомия	Неинвазивные образования верхнего отдела переднего средостения
Передняя (переднебоковая) торакотомия	Неинвазивные образования нижнего отдела переднего средостения
Боковая (заднебоковая) торакотомия	Образования среднего и заднего средостения
Чресшейный доступ	Медиастинально-шейный зоб
Чресшейный доступ + частичная вертикальная стернотомия	Медиастинально-шейный зоб больших размеров; рак щитовидной железы медиастинально-шейной локализации с признаками инвазии окружающих структур
Боковая (заднебоковая) торакотомия + ляминэктомия	Нейрогенные опухоли заднего средостения типа «песочных часов»

Инвазия органов средостения может вносить в выбор доступа свои коррективы. Прорастание легкого, плевры, перикарда, диафрагмы, грудной стенки, как правило, требует атипичных (краевых или клиновидных) резекций легких, частичных плеврэктомии, перикардиэктомии или резекции купола диафрагмы, которые могут быть выполнены как из стернотомии, так и из любой широкой торакотомии на стороне поражения. Симультанную резекцию обоих легких или двустороннюю плеврэктомию

предпочтительно выполнять из стернотомии; в противном случае приходится расширять доступ в весьма травматичную чрездвуплевральную торакотомию.

В случае инвазии верхней полой и плечеголовных вен или (весьма редко) ветвей дуги аорты наиболее удобна вертикальная стернотомия, хотя манипуляции на верхней полой и правой плечеголовной венах принципиально возможны и из правосторонней торакотомии. Инвазия пищевода диктует необходимость боковой или заднебоковой торакотомии. Сложные тактические вопросы может поставить инвазия грудного отдела трахеи. Опухоли, прорастающие трахею, нередко исходят из переднего средостения, в связи с чем их предпочтительно удалять из стернотомного доступа. Но манипуляции на трахее из этого доступа весьма затруднительны, так как трахея перекрыта спереди дугой аорты. В подобных случаях приходится либо мобилизовать дугу аорты, либо применять травматичный комбинированный доступ, сочетая полную вертикальную стернотомию с широкой переднебоковой торакотомией.

Корни легких со стороны переднего средостения вполне доступны как из торакотомии, так и из стернотомии; со стороны заднего средостения манипулировать на них значительно удобнее из боковой или заднебоковой торакотомии. В некоторых случаях, если первоначально избранная торакотомия недостаточна для работы в переднем средостении, этот доступ может быть расширен путем поперечной стернотомии.

3.7.4. Выбор объема операции

В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу новообразований средостения можно выделить следующие виды операций:

1) простое радикальное удаление образования;

2) расширенное радикальное удаление образования;

3) комбинированное радикальное удаление образования;

4) декомпрессия средостения;

5) эксплоративное вмешательство.

Простая радикальная операция. Это удаление только самого образования без резекции окружающих структур. Такое вмешательство показано при всех доброкачественных опухолях и кистах средостения, за исключением образований вилочковой железы, а также при злокачественных опухолях, не прорастающих окружающие анатомические структуры и не склонных к лимфогенному метастазированию. Такие операции обычно хорошо переносятся больными, так как удаляется только "лишняя", так сказать, структура, тогда как все органы остаются неповрежденными.

Расширенное радикальное вмешательство. Предусматривает удаление образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой клетчатки и лимфатических узлов. Расширенные операции показаны в случае злокачественных опухолей, не прорастающих органы и структуры средостения, но склонных к лимфогенному метастазированию. Кроме того, при любых образованиях, исходящих из тимуса, независимо от их гистологической структуры, показана расширенная тимэктомия - удаление всей вилочковой железы единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения. У 30-35% людей в жировой клетчатке переднего средостения содержатся диссеминированные аберрантные островки ткани вилочковой железы, и сохранение их сопряжено с возможностью рецидива опухоли или кисты их этих аберрантных тимоцитов. Поэтому простая тимэктомия и еще более консервативные тимомэктомия и цистэктомия не могут считаться достаточно радикальными вмешательствами для какого бы то ни было тимогенного образования.

Комбинированное вмешательство. Это полное удаление инвазивной опухоли с резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах здоровых тканей. Современные технологии хирургии и анестезиологии делают возможным выполнение широкого спектра таких вмешательств: резекции плевры, легких, перикарда, грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов, пищевода, трахеи. Такие вмешательства обоснованы при всех местнораспространенных злокачественных опухолях средостения, за исключением высокочувствительных к химиолучевой терапии.

Декомпрессия средостения. Нерадикальное вмешательство, которое заключается в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично пораженных ею органов. Остающиеся после такого вмешательства участки опухолевой ткани в таких случаях прошивают металлическими скрепками, создавая тем самым "мишени" для послеоперационной лучевой терапии. Декомпрессия средостения показана:

1) во всех случаях, когда обширное прорастание опухолью окружающих структур делает невозможным комбинированное радикальное удаление;

2) в случае, если опухоль, прорастающая окружающие структуры, при срочном гистологическом исследовании диагностируется как высокочувствительная к химиолучевой терапии (лимфомы, дисгерминомы).

Пациенты нередко переносят такие операции так же легко, как простые радикальные по тем же причинам, а также потому, что иссечение большей части злокачественной опухоли:

1) немедленно и полностью устраняет компрессию органов средостения;

2) значительно редуцирует источник специфической опухолевой интоксикации.

Несомненным достоинством декомпрессивных операций является также обеспечение большого количества патологического материала для морфологических, иммунологических и других исследований, а также для осуществления биологических методов лечения. Под эксплоративной, или диагностической, операцией понимают оперативное вмешательство, ограниченное интраоперационной ревизией и биопсией образования. Такой подход все еще практикуется во многих лечебных учреждениях, когда, вопреки данным дооперационного обследования, после торако- или стернотомии выясняется, что радикальное вмешательство неосуществимо.

Эксплорация не только не улучшает состояния пациента, но в ряде случаев отягощает его за счет нарастания медиастинальной компрессии в раннем послеоперационном периоде. Опыт показывает, что подобные вмешательства, предпринимаемые, как правило, на фоне уже имеющегося синдрома медиастинальной компрессии, сопровождаются значительно более высокой послеоперационной летальностью, чем декомпрессивные. В связи с этими обстоятельствами эксплоративные вмешательства считаются противопоказанными при всех новообразованиях средостения с явлениями или угрозой медиастинальной компрессии.

В таблице 7 представлены основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения.

Таблица 7