- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
3.6.5. Необходимый минимум обследования
При подозрении на образование средостения необходимый минимум включает в себя:
1) многоплоскостную рентгеноскопию и двухплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;
2) компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов в условиях болюсного контрастирования последних;
3) при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография.
Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:
1) бронхоскопию при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами;
2) трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа или УЗИ;
3) диагностической видеоторакоскопии;
4) широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.
Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?
Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений. Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики.
Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует защиты от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования. Что касается стадирующих исследований, то, как мы уже упоминали выше, большинство злокачественных и инвазивных опухолей средостения обычно не дают гематогенных метастазов, столь типичных для других злокачественных новообразований, и редко дают отдаленные имплантаты. Поскольку типичных локализаций последних попросту нет, разработка скрининговых методов поиска имплантатов весьма затруднительна. Поэтому стадирующие исследования обычно планируют после установления морфологического диагноза, исходя из типа опухоли и ее склонностей к распространению.
3.6.6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз между различными новообразованиями средостения. Дооперационная дифференциальная диагностика различных нозологических типов новообразований средостения, как отмечалось выше, может быть весьма затруднительна. Отличить опухоль от кисты, казалось бы, всегда можно по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии посредством денситометрии. Здесь, однако, приходится иметь в виду возможность кистозной дегенерации злокачественных опухолей, а также редко встречающиеся кистозные формы лимфом. Что же касается дифференциации различных типов опухолей средостения, то даже инвазивные методы морфологической диагностики разрешают этот вопрос не во всех случаях.
Однако уточнение морфологии образования средостения на этапе обследования необходимо для решения следующих вопросов:
1) показано ли хирургическое лечение?
2) показана ли лучевая или химиотерапия до оперативного вмешательства?
Хирургическое вмешательство показано при всех новообразованиях средостения, за исключением лимфом. Что касается химиолучевой терапии, то в большинстве клиник мира эти методы лечения опухолей средостения в предоперационном периоде в настоящее время применяются лишь при сравнительно редких злокачественных дисгерминомах. Таким образом, практическое значение имеет лишь диагностика локализованных медиастинальных лимфом, способная в корне изменить лечебную тактику.
В связи с этим обстоятельством, при подозрении на лимфому (полициклическое образование в верхнем отделе переднего или среднем средостении, признаки увеличения медиастинальных лимфатических узлов иной локализации, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов) необходима дооперационная морфологическая диагностика путем тонкоигольной аспирационной биопсии, а в случае ее безуспешности путем торакоскопии. Столь же важна морфологическая диагностика при повышенном риске операции у больных с выраженной сопутствующей патологией. В остальных случаях мы предпочитаем хирургическое вмешательство без предварительного применения инвазивных средств морфологической диагностики, ибо при условии исключения лимфомы нозологический диагноз не оказывает существенного влияния на хирургическую тактику.
Дифференциальный диагноз между новообразованиями средостения и другими заболеваниями. В гораздо большей степени важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза. Прежде всего, когда на рентгенограмме грудной клетки выявляется дополнительная тень, изменяющая нормальные контуры сердца и крупных сосудов, возникает вопрос о возможной кардиологической патологии. Кроме того, описаны наблюдения симуляции опухоли средостения заболеваниями крупных сосудов: аневризмами аорты, легочной вены, сонной артерии, артериитом Такаясу.
В ряде случаев отличить опухоль средостения от заболевания сердца позволяет уже первичное объективное исследование пациента: болезни сердца обыкновенно имеют четко выраженную клиническую картину, тогда как образования средостения чаще бессимптомны.
Задача усложняется в случае компрессии сердца новообразованием средостения с нарушениями гемодинамики. Следует также иметь в виду, что начальный момент компрессии сердца или прорастание опухоли в полость перикарда часто сопровождаются ангинозными загрудинными болями, нарушениями ритма, могут симулировать электрокардиографическую картину ишемии или инфаркта миокарда. При тщательном сборе анамнеза у многих таких больных удается выявить предшествовавшие микросимптомы медиастинальной компрессии. Нередко уже стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки подтверждает или исключает образование средостения. В противном случае вопрос решают эхокардиография и компьютерная томография средостения.
Функционирующие аневризмы крупных сосудов обычно легко отличить от опухолей и кист средостения на основании характерного «мяукающего» шума, выслушиваемого над аневризмой (frenisment cater), а также пульсации, определяемой пальпаторно или при рентгеноскопии. Указания на перенесенные в прошлом проникающие ранения грудной клетки помогают выявить ложные посттравматические сосудистые аневризмы. Диагноз подтверждается инвазивной ангиографией или ее неинвазивным вариантом магнитно-резонансной томографией с болюсным контрастированием сосудов.
Значительно труднее отличить от опухоли средостения тромбированную аневризму. Зачастую вопрос решается лишь во время операции, предпринимаемой ввиду невозможности исключить опухоль. Описан случай, когда больному проводилась химиотерапия по поводу «нерезектабельной инвазивной опухоли средостения», впоследствии оказавшейся посттравматической ложной аневризмой общей сонной артерии.
Другая группа состояний, требующих дифференциальной диагностики с опухолями средостения, гиперплазия вилочковой железы, симулирующая тимому, и ее эктопия, способная симулировать опухоль любого отдела средостения. Так, al-Salem и соавторы в 1992 году описали морфологически нормальную вилочковую железу, располагавшуюся в заднем средостении. Тимомоподобная гиперплазия вилочковой железы чаще наблюдается у детей, в частности после химиотерапии по поводу злокачественных заболеваний, но описана и у детей с нормальной функцией иммунной системы. После 7-10-дневного курса кортикостероидной терапии обычно наблюдается регресс такой гиперплазии, на чем основан применяемый некоторыми авторами метод дифференциальной диагностики. В случае эктопии вилочковой железы дифференциальный диагноз может быть проведен только на основе морфологических исследований, для которых необходимо обеспечить достаточное количество материала,либо динамического наблюдения, решиться на которое при подозрении на опухоль средостения бывает непросто.
Рентгенологическая картина, весьма напоминающая образование средостения, может развиться у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Описаны аневризмы часто используемой для аортокоронарного шунтирования большой подкожной вены бедра, лоскут жировой клетчатки, перемещаемый вместе с внутренней грудной артерией в ходе маммарокоронарного шунтирования, стойкое экстраперикардиальное скопление выпота после перикардиотомии, которые симулировали опухоли средостения.
Из более редких поводов для дифференциальной диагностики с образованиями средостения описаны: мезотелиома перикарда, гематопоэз, интрамуральный абсцесс пищевода, вызванный инородным телом, остеомиелит грудного позвонка, осложненный паравертебральным абсцессом с явлениями компрессии дыхательных путей, опухоли грудины. Дифференциальная диагностика в подобных редких случаях может быть сложна. Положение несколько облегчается тем обстоятельством, что все вышеперечисленные состояния, за исключением гематологической патологии, также требуют оперативного лечения, и хирургическое вмешательство, предпринятое с ошибочным диагнозом опухоли средостения, не является напрасным.
Необходимо упомянуть о нередком заблуждении: в ряде случаев появление у пациента экспираторной одышки, стридорозного дыхания, обусловленных компрессией дыхательных путей образованием средостения, ошибочно трактуются как признаки обструктивного бронхита или бронхиальной астмы. Поэтому, в случае появления подобных жалоб впервые в жизни, необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки, без которого останавливаться на диагнозе хронического заболевания легких нельзя.