3.7.3. Выбор оперативного доступа

Общеизвестно, что в торакальной хирургии выбор оперативного доступа в большей степени, чем в других хирургических специальностях, зависит от индивидуальных привычек и личного опыта оперирующего хирурга. Тем не менее хирургической практикой выработан ряд общих принципов решения этого вопроса в отношении опухолей и кист средостения. Выбор доступа для оперативного лечения по поводу образования средостения определяется главным образом тремя факторами:

1) локализацией образования;

2) органом, из которого исходит образование;

3) наличием инвазии тех или иных анатомических структур.

Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная (вертикальная) стернотомия (рис. 107). Из этого доступа удобно работать на верхней полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно

оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия, показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально только из этого доступа. Стернотомию мы считаем методом выбора при всех образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны на новообразования вилочковой железы.

Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист, расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х реберных хрящей.

Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии (рис. 107).

А Б

В Г

Рис. 107. Методы торакотомии. А – переднебоковая, Б – среднебоковая, В – заднебоковая, Г – продольная стернотомия.

Медиастинально-шейный «ныряющий» зоб, нередко называемый загрудинным, в большинстве случаев может быть удален из типичного для вмешательств на щитовидной железе чресшейного доступа. Иногда в дополнение к нему может потребоваться частичная вертикальная стернотомия. Если последняя нежелательна (у соматически отягощенных больных), существует способ вычерпывания загрудинного зоба ложкой из шейного доступа. Также из чресшейного доступа можно удалять медиастинальные кисты паращитовидных желез. Но если речь идет об инвазивном раке щитовидной железы медиастинально-шейной локализации, то по онкологическим соображениям следует предпочесть срединную стернотомию.

Медиастинально-шейный зоб следует отличать от внутригрудного, локализующегося в среднем или заднем средостении; последний можно удалить только из торакотомии.

Нейрогенные опухоли заднего средостения типа «песочных часов», состоящие из внутригрудного и спинального компонентов, нередко приходится удалять из комбинированного доступа: торакотомии для удаления медиастинальной части образования и ляминэктомии для удаления спинальной его части. Впрочем, в ряде наблюдений, возможно удаление спинального компонента и из торакотомии, путем трепанации межпозвонкового отверстия и осторожных тракций.

В таблице 6 представлены основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения.

Таблица 6