3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
Синдром компрессии органов средостения. Частота данного синдрома составляет 27-39%. Клинические варианты синдрома компрессии органов средостения заслуживают отдельного рассмотрения (табл. 5).
Таблица 5
Клинические варианты синдрома компрессии при опухолях и кистах средостения
Синдром |
Клинические проявления |
Синдром компрессии - синдром верхней полой вены (ВПВ) (10-12%) |
- цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища, видимых слизистых оболочек; - отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях; - расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей; - усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae; - повышенное давление в системе ВПВ при нормальном давлении в системе нижней полой вены. |
- компрессия дыхательных путей (19-21%) |
- одышка; - стридорозное дыхание, дыхательная недостаточность, ортопноэ; - рецидивирующие воспалительные заболевания легких. |
- сдавление пищевода - возвратного нерва - сердца |
- дисфагия (7%); - дисфония, дисфункция надгортанника (2%); - компрессия и дислокация сердца (3%). |
Синдром верхней полой вены (ВПВ) - самый частый вариант медиастинальной компрессии. Наиболее уязвимые для компрессии структуры верхнего отдела переднего средостения плечеголовные и верхняя полая вены (рис. 87).
Рис. 87. Сдавление верхней полой вены опухолью средостения. Спиральный томограф с контрастированием.
Артериальные сосуды благодаря сравнительно высокому внутреннему давлению и более мощной стенке гораздо более устойчивы к сдавливанию извне, хотя у части больных наблюдается инвазия их стенки злокачественными опухолями.
Симптомокомплекс, формирующийся в результате окклюзии ВПВ и ее притоков, включает (рис. 88) цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища; отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях; расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей; усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae; повышенное давление в системе верхней полой вены при нормальном давлении в системе нижней полой вены.
В начальной фазе развития синдрома верхней полой вены или в тех случаях, когда окклюзия сосудов развивается медленно и венозный отток успевает большей частью компенсироваться за счет коллатерального (через системы непарной, полунепарной и позвоночных вен), вышеупомянутые признаки могут отсутствовать, особенно в дневное время, когда пациент активен и пребывает в вертикальном положении. Однако при целенаправленном сборе анамнеза удается выяснить, что по утрам, после длительного пребывания в горизонтальном положении, у таких больных отмечаются преходящие отеки лица и верхних конечностей. Такие жалобы всегда должны настораживать в отношении синдрома медиастинальной компрессии, обусловленного образованием средостения, что имеет особенное значение, когда пациенту предстоит общая анестезия по какому бы то ни было поводу.
А |
Б |
Рис. 88. Вид больных с опухолью верхнего средостения. А отек и цианоз лица, заметна инъекция конъюнктивы; Б расширение подкожных вен при синдроме верхней полой вены.
Окклюзия и инвазия крупных вен нередко осложняется их тромбозом дистальнее уровня окклюзии или в месте инвазии. Если при этом окклюзия вены проксимальнее уровня тромбоза неполная, то это чревато тромбоэмболиями в системе легочных артерий, что представляет непосредственную угрозу жизни.
Компрессия дыхательных путей. Это осложнение является наиболее драматичным осложнением опухолей средостения, ставящее перед хирургом и анестезиологом-реаниматологом наиболее сложные тактические вопросы. Угроза компрессии дыхательных путей исходит в основном со стороны образований среднего и верхнего отдела переднего средостения (рис. 89). Однако описаны наблюдения сдавления трахеи образованиями заднего средостения.
Традиционная искусственная вентиляция в случае компрессии дыхательных путей часто оказывается неэффективной, а общая анестезия, необходимая для устранения компрессии дыхательных путей хирургическими методами, крайне рискованна. Именно это осложнение чаще всего ведет к неблагоприятным результатам хирургического лечения образований средостения.
Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Последняя зависит не только от степени окклюзии дыхательных путей, но и от фоновой патологии системы дыхания и сердечно-сосудистой системы, их компенсаторных возможностей. Ни наличие, ни выраженность одышки у таких больных не соответствуют степени компрессии, за исключением одного симптома ортопноэ, который, по-видимому, и следует считать главным клиническим ориентиром.
Рис. 89. Тимома сдавливает левый главный бронх.
Что касается исследования функции внешнего дыхания, то его результаты необходимо оценивать в комплексе с данными всех прочих исследований, начиная с физикальных. Так, критическое снижение показателей внешнего дыхания может наблюдаться и при умеренной (менее 50% просвета) компрессии трахеи за счет сдавливания главных бронхов или легкого (легких) в целом. Весьма важно оценить и степень влияния фоновой патологии.
Возможен редуцированный вариант синдрома компрессии дыхательных путей: окклюзия крупного бронха (например, долевого), не приводя к значительному нарушению внешнего дыхания, вызывает рецидивирующие воспалительные процессы в соответствующем отделе легкого за счет нарушения его вентиляции и дренажа.
Другие варианты компрессионного синдрома. Один из нередких клинических вариантов синдрома медиастинальной компрессии дисфагия вследствие сдавления пищевода. У ряда больных наблюдаются дисфония, дисфункция надгортанника за счет вовлечения возвратных гортанных нервов.
Описан стойкий пилороспазм, вызванный компрессией блуждающих нервов образованием верхнего отдела заднего средостения и потребовавший гастроэнтеростомии. В случае большого образования нижних отделов средостения возможна компрессия и
дислокация сердца; клинико-гемодинамическая картина в подобных случаях напоминает таковую при сдавливающем перикардите.
Прочие осложнения. Из редких осложнений описаны прорывы кистозных образований средостения в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения из кист в средостение и плевральную полость. Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки распространенному мнению, все вышеперечисленные осложнения, включая синдром медиастинальной компрессии и самый драматичный его вариант - компрессию дыхательных путей, отнюдь не являются привилегией злокачественных или инвазивных опухолей средостения, но неоднократно описаны при тератомах, кистах и других доброкачественных новообразованиях крупных размеров.