Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 1.

Ситуационная задача 1.

Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подре­берьях.

За три месяца до поступления у больной был приступ болей в правом подреберье, продолжавшийся не­сколько часов, который прошел самостоятельно. До этого никаких жалоб не предъявляла, считала себя здоровой. Через месяц после болевого приступа на профилактическом осмотре у больной была обнару­жена увеличенная печень. Обследована по месту жительства, с подозрением на объемный процесс в пе­чени направлена в клинику.

В эпигастральной области и правом подреберье пальпируется опухолевидное образование размером 8x10 см. плотно-эластичное, безболезненное. Размеры печени по Курлову 12x13x10 см. Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

По реогепатографии обнаружено нарушение печеночного кровотока во всех отделах печени. По УЗИ печени - она увеличена в размерах, в ее проекции видны 4 кисты с признаками обызвествления размерами 15x15 см. Одна киста под печенью 4x5 см.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз. Како­ва лечебная тактика? Эхинококкоз печени. лабораторные анализы,

скенирование печени, спленопортография, вазография. Мебендазол, эхинококкэктомия под конт УЗИ

Ситуационная задача 2.

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих за­болеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введе­ние простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После опе­рации продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился I раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у боль­ного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахи­кардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного? Гипогликемич кома.

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается? Сахар крови

• Тактика лечебных мероприятий? Введение глюкозы

• Какие ошибки допущены при ведении данного больного? Контролю уровня гликемии каждые 6ч

Ситуационная задача 3.

Больной 35 лет час тому назад попал в автомобильную катастрофу. При осмотре жалуется на боли внизу живота, поясничной области, тошноту.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс: 100 уд /мин, АД - 80/30 мм pт.cт. Язык суховат, обложен. При пальпации поясничного отдела позвоночника на уровне пер­вого поясничного позвонка резкая болезненность. Активные движения в нижних конечностях от­сутствуют, пульсация бедренных артерий отчетливая. Живот мягкий, при пальпации отмечает бо­лезненность во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ваш диагноз и тактика? Внутрибрюшное кровотечение. Геморр. Шок. Лапаротомия. Какие исследования помогут исключить внутрибрюшное кровотечение?Лапаротомия.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 2.

Ситуационная задача 1.

У больной 32 лет, после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря созна­ния. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью.

Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз слегка истеричные, пульс - 110 ударов в минуту, АД- 70/40 мм. рт. ст., язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верх­них отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные сим­птомы Воскресенского и Мейо-Робсона. симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи - 512 ед. Какой диагноз Вы поставите? Острый панкреатит. Камень БДС. Какова причина заболевания? Какое лечение Вы предпримете? Эндоскопическая папиллотомия

Ситуационная задача 2.

Больная М., 68 лет, плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствую­щих заболеваний отмечались ожирение - 3 ст., ИБС гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расши­рение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 су­тки после операции при попытке вставить с постели у больной появился выраженный цианоз, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, артериальное давление понизи­лось до 80/60 мм рт.ст., через 5 минут после развития вышеописанной клиники больная потеряла созна­ние, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки , дыхание стало редким, аритмичным, судорожным.

• ваш диагноз? ТЭЛА.

• тактика диагностических и лечебных мероприятий? Ангиопульмонография, КТ, МРТ.

• какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения? Антикоагулянты, дезагреганты.

Ситуационная задача 3.

Больной 45 лет, обратился к врачу в связи с наличием длительно не заживающей язвы на правой голени. Пять лет назад после перелома костей голени перенес тромбофлебит глубоких вен. Впоследствии правая голень длительное время остается отечной, были боли при ходьбе, около года существует язва на голе­ни. При осмотре голень и стопа умеренно отечны, кожа нижней половины голени гиперпигментирована, видна сеть варикозно расширенных вен большой подкожной вены, выше медиальной лодыжки язва 3x4 см и глубиной около 0,5 см с гнойным отделяемым.

• наиболее вероятный диагноз? Хронический флеботромбоз вен правой голени(берцово-подколенный сегмент) ПТФС, ХВН IV, нагноившаяся трофическая язва.

• какие ведущие методы следует использовать в установлении диагноза? Дуплекс вен, контрастная флебография

• что имеет наиболее важное значение в патогенезе данного заболевания?реканализация вен, нарушение фнкции клапан апп-та

• какие изменения претерпевают вены после тромбофлебита?плотные, ригидные, кровоток нефазный, реканализация

• рекомендации по лечению и реабилитации?флебэктомия

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 3. Ситуационная задача 1.

Больной 29 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на боли тянущего характера в правой подреберной области. Из анамнеза выяснено, что заболел остро. Беспокоили боли в животе, тошнота, го­речь и сухость во рту. В связи с ухудшением состояния больной переведен в клинику. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 удара в минуту. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. В правом подреберье определяется инфильтрат размером 8x8 см. эла­стичной консистенции.

Анализ крови: лейкоциты 17.7х 10⁹ /л.

На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка. В брюшной полости свободного газа под диа­фрагмой не выявлено. При даче бария затеков его вне желудка не определяется. По УЗИ брюшной полости выявлена увеличенная печень, в ее проекции, видно образование 6x8 см. с чет­кими контурами.

Ваш предварительный диагноз? Нагноившаяся эхинококковая киста. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз. Пункция печени, лабораторные анализы, скенирование печени, спленопортография, вазография, иммунологич иссл-я. Какова лечебная тактика? Эхинокоокэктомия, дренирование правой подреберной области, а\б терапия

Ситуационная задача 2.

В хирургическом отделении находился больной К.. 68 лет с разлитым гнойным перитонитом. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Периферические отеки. Анурическая стадия. В анализе крови: НЬ - 58 г/л. эритроциты - 1,8*10¹² /л, СОЭ - 32 мм/ч, лейкоциты - 21*10⁹/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 16%, сегметоядерные нейрофилы -60%, лимфоциты - 10%, моноциты - 5%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
мочевина	25 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
креатинин	650 ммоль/л	62-132 ммоль/л
натрий	135 ммоль/л	135-145 ммоль/л
калий	6,6 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
осмолярность	330 ммоль/л	280-300 мосм/л

Для лечения анемического синдрома перелит 1 литр эритромассы крови 2х недельной давности. После проведения гемотрансфузионной терапии больной потерял сознание, зрачки расширены. Артериальное давление и пульс определяется. Судорожная остановка дыхания.

• Какое осложнение возникло у больного?Гемотрансфузионный шок.

• Чем оно обосновано? Несоответствие групп крови по системе АВ0, резус фактору.

• Тактика лечебных мероприятий? При гемотрансфузионном шоке принимают немедленные меры, направленные на ликвидацию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности: переливание одногруппной крови, плазмы; введение сердечных аналептиков и тонизирующих (кордиамин, камфара, коргликон, эфедрин, мезатон, норадреналин); гормональных и антигистаминных препаратов (преднизолон 30 мг внутривенно, гидрокортизон, пипольфен, димедрол, супрастин, хлористый кальций).

Для снятия спазма почечных сосудов и ишемии почки показана поясничная новокзиновая блокада. В первые часы после переливания несовместимой крови и выведения больного из шока показана экссангвинотрансфузия (обменное переливание крови).

Кровь выводится через катетер, введенный в нижнюю полую вену (через v. saphena magna в паховом треугольнике). Вливается кровь в вену локтевого сгиба.

Во время обменного переливания разница между выводимой и вводимой кровью не должна превышать 500 мл. Темп переливания — 50—100 мл в минуту.

Для эффективности всей операции требуется введение до 4—6 л крови. Во избежание тромбирования отводящего катетера показано введение до 5000 ед. гепарина. Вводимый с кровью цитрат должен быть нейтрализован соответствующими дозами глюконата кальция (3—4 ампулы 10% раствора)

Ситуационная задача 3.

Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы, В больной железе от­четливо пальпируется плотное образование 6x8 см, кожа над ним синюшно-бордовой окраски, образова­ние резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние у больной удовлетвори­тельное, но температура по вечерам достигает 38, слабость, усиленно потеет, состояние ее не улучшается,

несмотря на энергичное консервативное лечение.

• какая форма мастита у больной? Инфильтративный абсцедирующий мастит

• Методы уточняющие диагноз? Бактериальное исследование молока на флору и чувствительность к А/Б.

Тактика лечения?.Операция: вскрытие радиальным разрезом с дренированием для дальнейшего промывания полости растворами ан­тисептиков, антибиотиков, дезинфицирующих средств.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 4.

Ситуационная задача 1.

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что стра­дает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температу­ра - 37,1°, лейкоцитов в крови - 9x10⁹/л.

Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит. Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз? Амилаза крови, диастаза мочи Какое лечение показано больной? Консервативное лечение

Ситуационная задача 2.

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М, 70 лет, отмечено ухудше­ние состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких ды­хание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД -80/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ - 98 г/л, п/я нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%о, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
рН	7,28	7,36-7,44
рС02	60 мм рт.ст	36-45 мм рт.ст
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+2,2 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

Ретгенологически определяется затенение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного. Застойная пневмония

• В каком экстренном лечебном мероприятии он ну­ждается? необходимо ИВЛ, реанимац отд антиб-ки, дезинтоксикац

• Дальнейшая лечебная тактика? А\б терапия, дезинтоксикац, ИТТ терапия

Ситуационная задача 3.

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1,0 * 1,5 см на пальце. Температура тела 37,2. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена, Глюкоза крови 18,2 ммоль, глюкозурия, ацетон в моче.

• Что характерно для диабетической стопы?ангиопатия, нарушение иннервации, трофические расстройства

• Изменения в лабораторных исследованиях?повышение глю крови

• При какой форме возможен наихудший прогноз?нейроишемическая форма

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных? Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликеми.

• Тактика лечения?местная обработка язвенного дефекта, контроль сахара крови, а\б терапия, витамины гр В, биостимуляторы

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)