Перфорація гастродуоденальної виразки

Щоб ви не оперували, пам’ятайте: якщо ваш пацієнт «поганий» і ви не блискучий гастродуоденальний хірург, забудьте про радикальну операцію – закривайте перфорацію і виходьте з живота...

Моше Шайн, «Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії»

1. Класифікація.

1.1. О.О.Шалімов і В.Ф.Саєнко (1972) запропонували:

1.1.1. Перфорація у вільну черевну порожнину;

1.1.2. Перфорація в сальну сумку;

1.1.3. У заочеревинну клітковину;

1.1.4. У сусідні органи;

1.1.5. Прикрита перфорація.

1.2. Ми користуємося дещо зміненою класифікацією:

1.2.1. Типова перфорація шлунку чи дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину;

1.2.2. Атипові перфорації: прикрита перфорація; перфорація у чіпцеву сумку; перфорація у заочеревинний простір або сусідні органи; мікроперфорація виразки; двохмоментна перфорація.

2. Клінічний перебіг типової перфорації:

2.1. Типова перфорація має три фази: абдомінального шоку, уявного клінічного покращення і перитоніту.

2.2. Головні клінічні ознаки (за Мондором, 1938):

2.2.1. Раптовий біль у епігастральній ділянці, який нагадує удар в живіт ножем. Розповсюджується по правому латеральному каналі у здухвинну ділянку і малий таз. Буває постійним сильним, хворий може втратити свідомість, вкривається холодним потом, блідне, приймає вимушене положення (у більшості випадків лежить на правому боці з підтягнутими до живота ногами – «поза ембріона»). Найменші рухи підсилюють біль. Іноді біль іррадіює в лопатку, ключицю. При атиповій перфорації біль може бути виражений незначно.

2.2.2. Ригідність м'язів передньої черевної стінки або defanse muscule. Виражений настільки сильно, що живіт у хворого стає дошкоподібним. Ригідність м'язів може бути відсутнім у старших людей, при в'ялій черевній стінці, при окремих атипових формах перфорації.

2.2.3. Виразковий анамнез, який при детальному виясненні зустрічається у 75 % хворих. У 25% випадків перфорація виразки виникає серед повного здоров'я. При збиранні анамнезу звертають увагу характерні виразкові скарги, сезонний біль, нудоту, відрижку, печію, блювання, закрепи тощо.

2.3. Побічні ознаки:

2.3.1. Блювання. Частіше зустрічається у фазі розлитого перитоніту.

2.3.2. Спрага, відсутність стільця і відходження газів.

2.3.3. Хворий блідий, риси обличчя приймають загострений вигляд.

2.3.4. Гіперстезія шкіри живота.

2.3.5. Позитивні ознаки подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, «кашльовий», зникнення печінкової тупості, сиптом Спіжарного).

2.3.6. Симптом Vigyazo, симптом Podlaha, симптом А.І.Бернштейна, симптом Шпильцина, симптом Якушева не мають важливого клінічного значення.

2.3.7. Внаслідок стікання рідини по правому латеральному каналі в малий таз при ректальному дослідженні спостерігається болючість (симптом Куленкампфа).

2.3.8. Перистальтичні шуми відсутні.

2.3.9. Аускультативна тріада Guistona: розповсюдження серцевих тонів до рівня пупка; шум тертя очеревини при дихальних рухах і металічний шум виходу бульбашок повітря через перфоративну дірку в шлунку.

2.3.10. В перші години перфорації пульс буває сповільненим, але з розвитком перитоніту пришвидшується.

2.3.11. Температура залежить від розвитку перитоніту.

2.3.12. Дихання поверхневе, внаслідок рефлекторного обмеження рухів діафрагми.

2.4. Фаза уявного клінічного покращення часто є причиною діагностичних помилок. Клінічні ознаки перфорації стихають. Біль дещо зменшується, зникає ригідність м’язів передньої черевної стінки. Хворі почувають себе краще. Через 6-8 годин виникає клініка розлитого перитоніту.

Схема поширення шлункового вмісту по черевній порожнині

Особливості діагностики перфоративної виразки у різні фази перфорації

Фаза	Анамнез	Скарги	Об’єктивні дані
Абдомінального шоку	Захворювання виникає на фоні загострення хронічної виразки шлунку чи ДПК. Однак, часто зустрічаються «німі» виразки, про які пацієнт не знає.	На появу сильного різкого болю в животі. Як правило, він локалізується в епігастрії, однак може поширюватися на праву половину живота	Вимушене положення хворого – на боці з підігнутими до живота ногами («поза ембріона»). Шкіра бліда. Температура тіла нормальна. Передня черевна стінка не приймає участі у акті дихання, живіт втягнутий. При пальпації живіт твердий, при перкусії – зникає печінкова тупість, притуплений звук у пологих місцях живота. Аускультативно - перистальтика різко ослаблена або відсутня.
Уявного клінічного покращення	Пацієнт вказує на появу короткочасного різкого болю в епігастральній ділянці та перебування у вимушеному положенні.	На незначний помірний біль у епігастральній ділянці без іррадіації, сухість в роті.	Загальний стан задовільний. Вимушеного положення немає. Температура тіла субфебрильна. Слабковиражене напруження м’язів передньої черевної стінки у епігастральній ділянці, більше справа. Деколи м’язовий захист відсутній повністю. Симптоми подразнення очеревини негативні. Перистальтика практично незмінена. Може відмічатися болючість передньої стінки прямої кишки при ректальному пальцевому дослідженні.
Перитоніту	Від моменту появи вищевказаних анамнестичних даних минуло більше 6 годин	На інтенсивний постійний біль в різних відділах живота без іррадіації, сухість в роті, нудоту, загальну слабість.	Загальний стан хворого середньої тяжкості чи тяжкий. Клінічна картина розлитого перитоніту. Ознаки ССЗВ, інтоксикаційного синдрому, синдрому ентеральної недостатності, ГПД, ГНД. Швидкість розвитку перитоніту залежить від кислотності шлункового вмісту – чим вище рН, тим швидше розвивається перитоніт.

3. Клінічний перебіг перфорації у чіпцеву сумку нагадує клінічну картину гострого панкреатиту. Як правило, такі характерні ознаки, як defanse muscule, симптом подразнення очеревини та інші відсутні або виражені незначно. Діагноз в таких випадках ставлять за непрямими ознаками, виразковим анамнезом або під час ЕГДФС.