Точками. Рисунок 1.
В области дна желчного пузыря делается разрез длиной около 15 мм, через который вводится оптическая система. Осматривается внутренняя поверхность желчного пузыря, выявляется желчный камень (рисунок 2). После этого камень захватывается специальной проволочной корзиной Dormia, и извлекается из пузыря (рисунок 3). На разрез накладывается несколько тонких рассасывающихся швов с применением микрохирургической техники (рисунок 4). На этом операция заканчивается.
Одиночный камень в желчном пузыре. Рисунок 2.
Удаление камня из желчного пузыря с помощью оптической системы. Рисунок 3
желчный пузырь
камень
проволочная корзина Dormia
разрез желчного пузыря
гибкая оптическая система
На разрез желчного пузыря наложены швы. Рисунок 4
желчный пузырь
линия швов на разрезе
Предполагаемые результаты методики лапароскопической микрохирургической холецистолитотомии в сочетании с медикаментозным литолизом
Преимущества:
Используя данную методику, получаем одномоментное гарантированное избавление больного от камненосительства.
Сохраняем функционирующий орган.
Данная методика может быть применена у больных с любым типом камней, любого размера и количества.
Применение лапароскопической микрохирургической технологии позволяет получить хороший косметический эффект.
методика может быть применена у больных с патологией печени, почек, при наличии хронического холецистита.
После осуществления процедуры не остается фрагментов камней, сгустков слизи, протеина и пигментных гранул как ядер литогенеза.
При появлении рецидива всегда остается возможность выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
Недостатки:
Несмотря на минимальную инвазивность, процедура является оперативным вмешательством.
Схема организации лечебного процесса
Больные проходят обследование - сонографию и возможно сцинтиграфию с определением сократимости пузыря, а также обшее обследование, включая полный комплекс лабораторных данных, необходимый для оперативного вмешательства. Из лабораторных данных особенное внимание, должно быть обращено на ферменты, отражающие печеночную функцию. Так же по показаниям выполняется обследование кишечника для исключения энтероколита (учитывая развитие диареи как осложнение терапии литолитиками).
За одну-две недели до эндоскопической процедуры целесообразно начать терапию литолитиками, как для изменения биохимии желчи в аспекте предоперационной подготовки, так и для определения переносимости лечения препаратами.
В день операции пациенты госпитализируются. Под общей анестезией им выполняется лапароскопическая холецистолитотомия. На 1-2 сутки пациенты выписываются под наблюдение гастроэнтеролога.
Сонографический мониторинг осуществляется один раз в 3-6 месяцев. Питание больных обычное при проведении терапии литолитиками.
Медикаментозный литолиз
Известно, что желчные кислоты - это нормальный компонент желчи. Более того, именно желчные кислоты - это главный компонент, именно они выполняют ту функцию, ради которой печень производит желчь. Они являются природными детергентами (моющими веществами), которые растворяют жиры пищи, чтобы сделать их доступными для переваривания и всасывания.
Кроме этого, желчные кислоты крайне необходимы для осуществления еще одной важной функции. Именно они поддерживают в растворенном состоянии такой компонент желчи, как холестерин. Если концентрация желчных кислот в желчи снижается, холестерин начинает выпадать из раствора, образуя микрокристаллы, которые являются источником дальнейшего образования камней.
Идея применения желчных кислот как лекарств для растворения камней заключается в том, что они всасываются в кровь пациента, затем печень выделяет их в желчь, где они смешиваются с желчными кислотами самого пациента. При этом в желчи создается повышенная концентрация желчных кислот. Такая повышенная концентрация желчных кислот начинает растворять кристаллы холестерина, из которых состоит большинство желчных камней. Кроме этого, немаловажным фактором является то, что желчные кислоты подавляют синтез холестерина, тем самым снижая его концентрацию.
Желчные кислоты растворяют только и исключительно холестерин. Другие компоненты камней, а именно кальций и билирубин, они не растворяют. Кроме этого, желчные кислоты растворяют холестерин очень медленно - так, чисто холестериновые камни растворяются со скоростью 1 миллиметр в месяц. Отсюда понятно, какие условия должны быть, чтобы желчные кислоты можно было использовать в качестве лекарства для растворения камней:
Пузырный проток, по которому желчь поступает в пузырь и выходит из него, должен быть проходим. Если проходимость пузырного протока отсутствует, например вследствие закупорки его камнем или в результате длительного воспаления, применение желчных кислот абсолютно бессмысленно, так как они в желчный пузырь просто не попадут.
Сократимость желчного пузыря должна быть нормальной. Если желчный пузырь плохо сокращается и не удаляет из себя скопившуюся желчь, это значит, что свежие порции желчи, богатые лекарством, в него почти не поступают и камни не растворяются.
Камни, которые мы пытаемся растворить, должны быть холестериновыми. Если в камнях имеется много кальция или билирубина, применение желчных кислот бесполезно, так как они растворителями в отношении этих веществ не являются.
Камни должны быть небольшими, не более 2 см. Следует иметь в виду, что холестериновыми камнями являются только маленькие камни. Большие камни, длительно существующие, практически всегда являются смешанными, имеющими большой процент кальция. Такие камни не растворяются.
Желательно, чтобы камни свободно плавали в желчи.
В качестве лекарств используются две желчные кислоты: хенодеоксихолевая кислота и урсодеоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами в разных странах под разными названиями. Различные торговые названия этих двух желчных кислот представлены в таблице.