Лицо больной с выраженной механической желтухой

При желтухе желтеет не только кожа. Желтеют склеры глаз, которые в норме белого цвета. Кстати, небольшую желтуху гораздо легче заметить именно по пожелтению склеры глаз, чем по цвету кожи. Моча становится гораздо темнее, поскольку организм стремится компенсировать затруднения в работе печени, и начинает усиленно выделять билирубин через почки. 

Поскольку краситель билирубин перестает поступать в кишечник, кал начинает светлеть. В тяжелых случаях, когда отток желчи в кишечник полностью блокирован, кал становится серого цвета. Еще одним признаком желтухи является кожный зуд. Интенсивность его прямо пропорциональная степени желтухи. 

Желтуха опасна не тем, что цвет кожи и глаз стал желтым. Это конечно, некрасиво, но не это главное. Главное - это то, что страдают функции печени. В медицине есть крылатая фраза, что печень - это биохимическая лаборатория организма. В норме 100% крови от кишечника поступает в печень. Это очень важно, поскольку именно печень обезвреживает все вредные вещества, которые мы можем съесть или выпить и которые образуются в организме в результате обмена веществ. У печени огромное количество жизненно важных биохимических функций. 

Так вот, если отток желчи в кишечник полностью блокирован, все функции печени неминуемо начинают страдать. Постепенно развивается печеночная недостаточность, происходит самоотравление организма. 

Если полную блокаду желчных путей не удается снять в течение 2-3 недель, все заканчивается печеночной комой и смертью. Таким образом,желтуха как осложнение желчнокаменной болезни - это очень серьезное дело, которое требует срочных мероприятий. 

Что нужно сделать у такого больного? Вопрос номер один - это быстро уточнить ситуацию и поставить диагноз. Дело в том, что желтуха - это не диагноз, это только констатация факта желтого окрашивания кожи.Желтуха всегда является следствием какого-либо другого заболевания. Вот найти причину желтухи и означает установить диагноз. Самая простая классификация желтухи - разделение ее на три вида: 

• механическая желтуха - следствие наличия механического препятствия в желчных путях (например, камень или опухоль),

• паренхиматозная желтуха - следствие поражения паренхимы, или ткани печени (пример - цирроз печени, или гепатит),

• гемолитическая желтуха - следствие гемолиза, повышенного разрушения красных кровяных клеток. При этом гемоглобин из разрушенных клеток в большом количестве превращается в билирубин, печень не справляется с избытком билирубина, и он начинает окрашивать кожу.

Задача заключается в том, чтобы понять, к какому виду относится желтухау данного конкретного больного. Важно это потому, что лечение при этом совершенно разное. Хирурги занимаются только и исключительно механической желтухой. Паренхиматозная и гемолитическая желтуха представляют интерес для терапевтов. 

Раньше старые врачи писали, что оттенки желтого цвета при этих трех формах желтухи различаются. До сих пор в учебниках для студентов 3 курса медицинских факультетов пишут о таких различиях оттенков. Однако, далеко не все врачи имеют столь тонкое художественное зрение. Более достоверную информацию может дать детальный сбор анамнеза, то есть истории заболевания. Ценную информацию может дать пальпация, то есть ощупывание живота. Однако жизнь показывает, что попытки установить точную причину желтухи, основываясь только на сборе анамнеза, осмотре и пальпации - это в общем-то безнадежное дело. Нам неоднократно приходилось сталкиваться со случаями, когда даже старые опытные терапевты, апологеты старой врачебной школы, фанатики перкуссии, пальпации и аускультации, ошибались в таких попытках. Вероятность ошибки при таком способе диагностики недопустимо высокая. В случае наличия желтухи обязательно изучение биохимии крови. Очень часто биохимия дает ответ на поставленный вопрос, однако далеко не в 100% случаев. К сожалению, часто биохимические изменения в крови бывают сходными при разных формах желтухи. 

Поэтому сейчас, когда в руках врача есть такие замечательные вещи, как аппарат для ультразвуковой диагностики, эндоскоп и рентген, их нужно быстро и не колеблясь использовать. Только они быстро и точно дадут нам ответ, имеется ли препятствие в желчных путях, а если имеется, то где оно находится, а также характер такого препятствия (камень или опухоль). 

Самым главным исследованием при наличии механической желтухиявляется РХПГ. Это сокращение расшифровывается как Ретроградная ХолангиоПанкреатоГрафия. Это исследование является одновременно эндоскопическим и рентгеновским. По своему исполнению это исследование очень похоже на гастроскопию. Пациент глотает оптическую трубку, которая проводится в желудок, а затем в двенадцатиперстную кишку. В двенадцатиперстной кишке имеется фатеров сосочек, представляющий собой выход в кишечник желчного протока и одновременно протока поджелудочной железы. Врач вводит тонкую трубочку-катетер в фатеров сосочек и далее в желчный проток. Затем по этому катетеру в желчные пути вводится жидкое контрастное вещество, и делается рентгеновский снимок. На полученном снимке отлично видно, имеются ли камни в желчном протоке, сколько их, какого они размера и где конкретно они находятся. Такой снимок позволяет определить дальнейшую тактику лечения - то есть как с этими камнями поступать. 

Если при РХПГ в желчном протоке выявлены камни, наиболее часто их пытаются удалить сразу, с помощью того же оптического прибора. Для этого через рабочий канала прибора проводится зонд, имеющий электрод на рабочем конце. Этим электродом рассекается часть фатерова сосочка, выступающая в двенадцатиперстную кишку. Такая процедура называется ЭПСТ. После этого отверстие желчного протока становится настолько большим, что камень свободно выходит из протока в кишку (если камень не выходит самостоятельно, его можно захватить специальной проволочной корзиной и извлечь). 

Однако, извлечение камней таким образом удается не всегда - приблизительно у 15-20% пациентов это сделать не удается. В таких случаях приходится удалять камни путем операции, которая называется холедохолитотомия. Суть этой операции заключается во вскрытии желчного протока и удалении камней из него через разрез. Такую операцию можно сделать двумя путями: через разрез (открытая операция) и с помощью лапароскопии (через проколы). В таком случае она называется лапароскопическая холедохолитотомия. 

Практически всегда операцию по удалению камней из желчного протока сочетают с удалением желчного пузыря, как главного источника образования камней. Как правило, после этого камни в желчной системе пациента не образуются. 

Почему и как образуются желчные камни

В настоящее время наиболее изучены механизмы образованияхолестериновых желчных камней. Итак, для того, чтобы образовались холестериновые желчные камни необходимо первое и главное условие - повышение концентрации холестерина в желчи. 

Холестерин в повышенной концентрации склонен в выпадению в виде микрокристаллов. Однако, само по себе такое повышение к образованию камней не приводит и патологией не является. Для того, чтобы образовались камни, кроме повышенной концентрации холестерина должны иметься местные факторы образования камней. Такие местные факторы камнеобразования существуют в желчном пузыре, их называют пронуклеаторами. Их довольно много. В настоящее время ведется изучение около 15 пронуклеаторов. Похоже, что главным изученным пронуклеатором является муцин, особый белок слизи желчного пузыря. 

Кроме этого, очень серьезную роль в образовании камней играет плохаямоторная функция желчного пузыря, то есть его плохая сократимость. Если пузырь хорошо сокращается, то мельчайшие кристаллы холестерина, которые могут периодически образовываться в пузыре, удаляются из него в момент сокращения, и преобразования этих микрокристаллов в камни не происходит. В то же время, плохая сократимость приводит к длительному застою концентрированной желчи в пузыре, и пронуклеаторы имеют достаточное время для образования и роста камней. 

Желчная колика – печеночная колика

Желчная колика (иногда ее неправильно называют печеночной коликой) начинается внезапно, сразу, среди полного здоровья. Пациенты испытывают резчайшие схваткообразные боли в правом подреберье и эпигастрии (рисунок 1), при этом больные могут стонать, кричать, метаться, пытаясь найти положение, которое бы облегчило их страдания, однако такой позы им найти не удается. Часто боли отдают в спину, правую лопатку, правую сторону шеи. Часто желчная колика возникает после приема жирной пищи, однако четкой связи здесь нет. Каков механизм возникновения желчной колики? Если камень, который до этого свободно перемещался в полости пузыря (рисунок 2), попадает в узкую часть пузыря - его шейку, в этом месте возникает раздражение слизистой оболочки, в ответ на такое раздражение возникает резкий спазм мышечного слоя желчного пузыря (рисунок 3). 

(1) - правое подреберье; (2) – эпигастрий Рисунок 1.