Пациент л, 75

Жалобы на момент осмотра: на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, хрипы в груди, общую слабость.

Anamnesis morbi: страдает ХОБЛ много лет. Последнее стационарное лечение в отделении пульмонологии в 2018г. Постоянно применяет ипратерол натив. Настоящее ухудшение в течение 5дней, связывает с переохлаждением, появились вышеперечисленные жалобы. Сегодня вызвал СМП, доставлен в СОКБ.

Anamnesis vitae. На Севере с 1983 г.

Болезнь Боткина, Туберкулез, венерические заболевания, описторхоз, ВИЧ отрицает.

Повышение АД 10 лет, максимально 180/100. Принимает эналаприл 5мг эпизодически, диуретики (название не помнит). ОНМК с полным восстановлением более 10лет назад. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия в 2016г, атеросклероз аорты, створок аортального клапана.

Травмы, операции: в 2006г пластика паховой грыжи слева, перелом правой бедренной кости (оперирован), травматическая ампутация дистальной фаланги 5пальца правой кисти.

Наследственность не отягощена;

Вредные привычки: курил много лет, в последнее время 1-2сигареты в день, алкоголь и наркотики отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы города не выезжал.

КЭА: не работает, инвалидность 1 группы.

Status prаesens: состояние средней степени тяжести Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позу Ромберга не устанавливался. ПНП верно. Поведение обычное, положение вынужденное сидя на каталке, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы умеренной бледности, умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожные гематомы до 2см в диамете на кистях и предплечьях. Видимые слизистые чистые, неяркий цианоз губ. Периферических отеков нет. Т тела 36.6. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД - 20 в минуту в покое. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание диффузно ослабленное, сухие свистящие хрипы по всем полям. SрО2 93% на фоне инсуффляции О2. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 88 в 1мин, ЧСС 88 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул со склонностью к запорам, последний раз 3-4дня назад. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

cito назначено: увлажненный О2 через носовой катетер.

ОАК, КЩР, Р-гр ОГП

Пациент нуждается в круглосуточном пребывании в стационаре с целью лечения и дообследования. Госпитализируется в пульмонологическое отделение.

В лечении: ГКС, в/а-миметики, муколитики, увл О2.

Диагноз при поступлении

Основной:	Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, GOLD 3, группа риска С, обострение . (J44.8)
Осложнение:	Дыхательная недостаточность 2ст. (J96.1) Хроническое легочное сердце, субкомпенсация. ХСН 2а ФК3 по NYHA. (I27.9)
Сопутствующий:	Гипертоническая болезнь 3стадии, степень АГ 3, риск 4. (I11.9)

Назначения План обследования: 1. Cito. Рентгенография легких цифровая (1 проекция) 2. Cito. Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь) : Cito. Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь); 3. Cito. Клинический Анализ крови4 : Cito. Общий анализ крови (авт); Cito. На СОЭ (исследование скорости оседания эритроцитов); Cito. Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоформула); Cito. Исследование уровня ретикулоцитов в крови;