Пациент р, 66лет

Жалобы на момент осмотра: одышку при обычной физической нагрузке, увеличение живота, общую слабость, чувство ватных ног.

Anamnesis morbi: со слов цирроз печени алкогольного генеза выявлен в 2012 году (проходил стац. лечение в пульмонологии, гастроэнтерологии  по поводу пневмонии и цирроза печени. Асцит.). После выписки по поводу цирроза не наблюдался, ничем не лечился. \Ухудшение недели в виде увеличения в размерах живота, одышки при ходьбе. За мед. помощью обращался. ОАК от 25.06.19 гем 56 г/л, Напрвлен в ПО СОКБ с ДЗ Вторичная железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Принимет сорбифер дурулес. по 2 таб на ночь. 26.06.19 в связи с увеличением живота в размерах вызвал СМП. По СМП АД 200/110 мм.рт.ст. Оказана помощь -тахибен 12,5 мгг в/в струйно, доставлен в ОСМП СОКБ.

Anamnesis vitae. На Севере много лет

Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает.

Хронические заболевания: повышение АД много лет, АД не контролирует, гипотензивные не принимает. ИМ, ОНМК не было. Рак предстательной железы T2сN0M0 IIст. 2 кл.гр. С 2014 года у уролога, онколога не наблюдался.

Наследственность: не отягощена

Травмы, операции лароентез от 24.08.2018 г

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки курит много лет, злоупотребляет алкоголем, употребление наркотических препаратов отрицает.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжал.

КЭА: пенсионер

Status prаesens: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентация пациентки во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. ПНП верно. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Рост – 165 см, вес – 65 кг. ИМТ 23,8 кг/м2. Кожные покровы бледного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, бледной окраски. Т тела 36.8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 84 в 1мин, ЧСС 84 ударов в минуту. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Живот в объеме увеличен за счет асцита. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, из под края реберной дуги +3-4 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Пастозность стоп. Стул регулярный, оформленный. (черный на фоне приема сорбифера) Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз предварительный:

Осн. Вторчная железодефицитная анемия ятяжелой степени тяжести.

Осложнение: Асцит. Лапароцентез от 24.08.18г. (R18) Вторичная анемия смешанного генеза тяжелой степени тяжести (D50.0)

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит, вне обострения (K29.3) Варикозное расширение вен пищевода II степени. (I85.9) Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень АГ 3, Риск 4 (I11.9) Гипертонический нефроангиосклероз ХБП С 4 СКФ по формуле СКD EPI 19 мл/мин 1,73/м2 (N18.4) Рак предстательной железы Т2сN0M0 II стадияГормонотерапия 2014г. Маркерный рост 08.2018г. Гормонотерапия с 09.2018г.по 01.2019 Маркерный рост 04.2019 МАБ 2 клиническая группа. ПГИ-ацинарная аденокарцинома постаты Стадия: II (C68.0)

Пациент нуждается в круглосуточном пребывании в стационаре, госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение.

Учтывая анемию тяжелой степени консультаци ятрансфузиолога дл ярешения вопраса о переливании одногруппнорй крови.

Диагноз при поступлении

Основной:	Цирроз печени алкогольной этиологии. Класс тяжести В по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Печеночно-клеточная недостаточность. (K70.3)
Осложнение:	Асцит. Лапароцентез от 24.08.18г. (R18) Вторичная анемия смешанного генеза тяжелой степени тяжести (D50.0)
Сопутствующий:	Хронический гастродуоденит, вне обострения (K29.3) Варикозное расширение вен пищевода II степени. (I85.9) Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень АГ 3, Риск 4 (I11.9) Гипертонический нефроангиосклероз ХБП С 4 СКФ по формуле СКD EPI 19 мл/мин 1,73/м2 (N18.4) Рак предстательной железы Т2сN0M0 II стадияГормонотерапия 2014г. Маркерный рост 08.2018г. Гормонотерапия с 09.2018г.по 01.2019 Маркерный рост 04.2019 МАБ 2 клиническая группа. ПГИ-ацинарная аденокарцинома постаты Стадия: II (C68.0)

Назначения План обследования: 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 2. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 3. Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь) : Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь); 4. Клинический Анализ крови4 : Общий анализ крови (авт); На СОЭ (исследование скорости оседания эритроцитов); Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоформула); 5. Клиническое исследование мочи1( до 26.06.2019 - 2 шт.) : Общий (клинический) анализ мочи (аппаратный); 6. Глюкоза капилярной крови : Глюкоза капиллярной крови (исслед.уровня глюкозы в крови);