Пациентка п, 69лет

Жалобы на момент осмотра на незначительный дискомфорт в правом подреберье, повышение трансаминаз, общую слабость.

Анамнез заболевания: Со слов около 2-х недель назад был однократный подъем температуры тела до 38 грС, затем появилась тошнота по утрам, горечь во рту, изжога, отметила потемнение мочи. 18.06.2017 обследована в поликлинике по месту жительства, по поводу предстоящего планового операции на сосуды нижних конечностей. По результатам обследования: АЛТ 630 u/l; АСТ 656 u/l; Об. бил 33,3 мкмоль/л. Глюкоза 10,9 ммоль/л. осмотрена терапевтом, направлена в ПИО СОКБ. Была госпитализирована в ИО№3. Обследована, переведена в гастроэнтерологическое отделение, где был установлен диагноз: Аутоиммунный гепатит высокой степени активности с исходом в фиброз печени.

Так же проходила лечение в августе 2018 г в отделении гастроэнтерологии. Проведена терапия гормонами, выписана с улучшением. Рекомендации соблюдала.

В апреле 2019 г стала отмечать повышение Т тела до 38,9 С, нарастание общей слабость, обращалась к терапевту по м/ж, проводилась а/б терапия. Т тела нормальлизовалась, общая слабость нарастает.

При контроле б/хАК в поликлинике, выявлено повышение трансаминаз (от 13.06.19 АЛТ 399, АСТ 451, об билир 36,9, ЩФ 359, ГГТП 318). ОАК 13.06.19: тромб 103, гемогл 122, лейк 4,6, эр 4,06.

УЗИ ОБП: УЗ признаки диффузных изменений паренхимы печени, гепатомегалии за счет левой доли печени, деформации желчного пузыря, диффузных изменений пж по типу хр.панкреатита.

Сегодня в плановом порядке госпитализиварона в отделении гастроэнтерологии.

Анамнез жизни: На Севере с 1984 г.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Хронические заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей.

Аутоиммунный гепатит высокой степени активности с исходом в фиброз печени с 2017 г.

ГБ 5 лет. Макс. повышение АД 210/110 мм.рт.ст. Раб АД 130-140/80-90 мм.рт.ст. (принимает постоянно Престариум 10 мг по 1 таб. утром, Симвастатин 20 мг по 1 таб. вечером, Ацетилсалициловая кислота 100 мг по 1 таб. утром; Клопидогрел 75 мг по 1 таб. в сутки, Бисопролол 5 мг по 1 таб. утром). СД 2 типа 4 года, принимает (Метформин 850 мг по 1 таб. х 2 раза в день, Галвус 50 мг по 1 таб. х 2 раза в день). На «Д» учете у терапевта, эндокринолога.

ЧМТ и операций не было.

Вредные привычки: отрицает. Злоупотребление алкоголя отрицает, принимает алкоголь редко, по праздникам.

Гемотрансфузии не проводились.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гинекологический анамнез: Менопауза много лет (с 57 лет). Беременности 5. Роды 1. Вык. 2. Аборты 2.

Эпидемиологический анамнез: За пределы округа в ближайший месяц не выезжала. Проживает в летний период на даче, в частном доме, в семье 2 человек, супруг здоров. Вода привозная из города. Переохлаждение отрицает. Сырую воду пьет. За последние 6 месяцев хирургические и гинекологические манипуляции - отрицает. В апреле 2018 г. лечила зубы в стоматологической поликлинике - протезирование. Татуировок и пирсинга нет. Беспорядочные половые связи отрицает. Парентеральный анамнез отягощен. Сухофрукты в пищу употребляет. Местную речную рыбу в пищу не употребляет. Декретированных лиц в семье нет.

Экспертный анамнез: пенсионерка, в листке нетрудоспособности не нуждается.

Объективный статус: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост-164 см. Вес-89 кг. ИМТ-33,2. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы физиологической окраски, геморрагических проявлений нет, тургор сохранен. Склеры физиологической окраски.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы визуально и пальпаторно не изменены.

Дыхание через нос свободное. ЧДД 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 69 в 1 мин. АД 132/80 мм.рт.ст. Пульс-69 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот не вздут, увеличен за счет ПЖК, равномерно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень пальпируется + 2 см из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформлен, окрашен, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

Лечение:

Режим: общий, Диета: НКД.

Панкреатин 25 Ед *3 раза в день. во время еды, внутрь.

Омепразол 20 мг*2р/д за 30 мин до еды, внутрь.

Клопидогрел 75мг по 1 ТАБ Перорально 1 раз в день. 08:00, внутрь.

Бисопролол 5мг 1 раз в день. 10:00, внутрь.

Периндоприл 8мг * 2 раза в день. 08:00; 19:00, внутрь.

Эксхол 500 мг*2р/д внутрь после еды.

Р-р Фосфоглив 2,5 мл -10,0 мл вв стр 1 рд.

Таб Преднизолон 40 мг/сут.

инсулин ПротафанНМ 8:00-16ЕД. 20:00-10ЕД п/к;

инсулин РинсулинР 8:00-8ЕД, 13:00-6ЕД. 18:00-8ЕД п/к;

Диагноз при поступлении

Основной:	Аутоиммунный гепатит высокой степени активности с исходом в фиброз печени. (K75.4)
Осложнение:	Вторичная тромбоцитопения легкой степени тяжести. (D69.5)
Сопутствующий:	ХСН 1, ФК 2 по NYHA. (I50.9) Хронический геморрой, вне обострения (K64.8) Инцинденталома правого надпочечника (E27.8) Хронический гастродуоденит, обострение. (K29.3) Хронический панкреатит, умеренное обострение (K86.1) Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 2, риск 4 (I11.9) Сахарный диабет 2типа. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7.5% (E11.9) Ожирение 1 степени по ВОЗ, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (ИМТ 33,2 кг/м2) (E66.0)