Пациентка ж, 34 года

Жалобы на момент осмотра: боль в грудной клетке во время кашля, кашель редкий сухой. По НАШ 20%

Anamnesis morbi: 19.06.2019 спускалась со ступенек повернула резко туловище, после чего появилась боль в грудной клетке, под лопатками. При движении усиливается. 21.06.19 однократно поднялась температура тела до 37,5С. 22.06.2019 самостоятельно обратилась в СКТБ,введен кеторол. Осмотрена торокальным хирургом. Проведено КТ ОГК: пневмония. На фоне лечения без эффекта. Направлена в ПО СОКБ терапии с диагнозом пневмония.

Anamnesis vitae.

Хронические заболевания: вирусный гепатит С

Туберкулез, описторхоз,ВИЧ отрицает

Травмы, операции: кесарево сечение 2 раза

Гемотрансфузии: отрицает

Аллергоанамнез не отягощен.

гинекологический анамнез:р-2

Вредные привычки: нет

Эпид. анамнез:контакт с инфекционными больным отрицает, за пределы города не выезжала.

КЭК: работает

Status prаesens: Состояние средней степени тяжести.Сознание ясное. Ориентация пациентки во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет, очаговой симптоматики нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчива. ПНП верно. Боль в грудном отдела позвоночника, иррадирующая под левую лопатку. Незначительный дефанс мышц в грудном отдела позвоночника слева

Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Рост –164 см, вес –64 кг. Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен.Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36,6 СПериферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими ясный легочной звук,притупление до угла лопатки слева.  Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах слева, хрипов нет. SрО2 95% без инсуфляции кислородом. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Пульсация вен шеи нет. Границы относительной сердечной тупости не расширены.При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.Пульс 74 в 1мин, ЧСС 74 ударов в минуту. ДП-0. АД 120/80 мм.рт.ст.Язык влажный , чистый. Зев не гиперемированЖивот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нетСтул регулярный ,оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Предварительный диагноз:

пневмония? ТЭЛА? дорсалгия?

CITO:оак,R-огк,дротаверин 2%-2 мл в/м

Рентгенография легких цифровая (2 проекции) Заключение:Р - признаки выпота плевральной полости слева ( с признаками осумкования) Р - признаки не исключают наличия инфильтрации слева?

оак палочк. 4 лейк. 14 гемогл. 112

Состояние без ухудшения, АД 120/80 мм.рт.ст , ЧСС 74 в минуту,пульс 74. ДП-0. ЧДД 17 в минуту.

Пациентка госпитализируется в отделение пульмонологии

Диагноз при поступлении

Основной:	Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, бактериальной этиологии, нетяжелое течение (J18.9)
Осложнение:	Осумкованный плеврит слева (J94.9)

Назначения Режим Cito. : Свободный Диета Cito. номер: ОВД План обследования: 1. Cito. Рентгенография легких цифровая (2 проекции) 2. Ультразвуковое исследование плевральной полости 3. Cito. Общая биохимия : Cito. Анализ крови биохим.общетерапевт(билирубин общ,своб. и связ.;АЛТ,АСТ,белок,мочев,креат,глюк.,холест); Cito. Исследование уровня калия в крови; Cito. Исследование уровня натрия в крови; Cito. Исследование уровня хлоридов в крови; Cito. Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ); 4. Cito. Развернутая коагулограмма : Cito. Определение протромбинового(тромбопластин.) времени в крови(в плазме) (протромбиновый индекс,МНО); Cito. Исследование уровня фибриногена в крови; Cito. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); 5. Cito. Микробиол. (культур.) исслед. мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы : Cito. Микробиол. (культур.) исслед. мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; 6. Cito. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (ИФА) : Cito. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (ИФА) ; 7. Cito. Определение концентрации Д-димера в крови : Cito. Определение концентрации Д-димера в крови; 8. Cito. Клиническое исследование кала : Cito. Исследование кала на яйца глистов (гельминтов); 9. Cito. Клиническое исследование мокроты : Cito. Общий анализ мокроты (стационар); 10. Cito. Клинический Анализ крови4 : Cito. Общий анализ крови (авт); Cito. Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоформула); 11. Cito. Клиническое исследование мочи1 : Cito. Микроскопическое исследование осадка мочи (общий анализ мочи (ручной); План лечения: 1. Цефоперазон И Сульбактам Джодас 1г+1г Фл. Пор. Д/Приг. Р-Ра Для В/В И В/М Введ. 2, Г Внутривенно струйно 2 раза в день. 8-19 2. Азитромицин 250 Мг Капс. Д/Приема Внутрь. 500, МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00, при поступлении 3. Амброксол 30мг Таб. Д/Приема Внутрь. 30, МГ Перорально 3 раза в день. 8-13-19

Пациент М, 59 лет

Жалобы на момент осмотра: на одышку в покое, усиливающуюся при небольшой нагрузке, кашель со скудной  мокротой желтого цвета.

Анамнез заболевания: Бронхиальная астма 30 лет. Пользовался ранее симбикортом. Не пользуется в течение 3- месяцев. Ухудшение в течение месяца после перенесенной вирусной инфекции, когда стала нарастать одышка, частый кашель с трудноотделяемой мокротой.

за медицинской помощью не обращался. отмечал повышение АД в течение 2-х дней, обратился за медицинской помощью.

Анамнез жизни: хронические заболевания: нет. Повышение АД в течение 10 лет. Принимает что не помнит. максимальное повышение 214/120 мм

курение отрицает

Аллергии на лекарства нет.

КЭА: не работает.

Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит - отрицает.

травма- проникающее ранение брюшной полости в 2000г.

Объективно: состояние средней тяжести. В ясном сознании, ориентирован, доступен продуктивному контакту. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.

Тип конституции нормостенический. Рост 170, вес 84 ИМТ 29,04

Кожные покровы обычной окраски, теплые, обычной влажности. Подкожная клетчатка развита достаточно. Периферические лимофузлы доступные пальпации не увеличены.

Грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует симметрично. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины в дыхании участвуют симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, диффузно ослаблено, проводится с обеих сторон. С обеих сторон сухие хрипы ЧДД 20, SpO2 96% без кислородной поддержки.

Область сердца без особенностей. Видимой пульсации сосудов шеи нет. Набухания шейных вен нет. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, патологических шумов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. ЧСС 74, АД 160/90. Пульс 74 в мин.

Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Глубокой пальпации доступен. Печень не увеличена. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Селезенка не пальпируется. Стул оформленый, ежедневный

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.

Диагноз предварительный

Основной:	Бронхиальная астма, экзогенная форма, среднетяжелое персистирующее течение, обострение. (J45.0)
Сопутствующий:	Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3 степени, риск 4. ХСН 1 ФК 2 по NYHA. (I11.9) Атеросклероз аорты, аортального клапана, с формированием дегенеративного порока - недостаточность легкой степени. (I70.0)

Назначения Режим : своб Диета ОВД (к) План обследования: 1. Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (01.07.2019) 2. Регистрация электрокардиограммы (в 12 отведениях) 3. Консультация Физиотерапевта (01.07.2019) 4. Врач ЛФК 5. Общая биохимия : Анализ крови биохим.общетерапевт(билирубин общ,своб. и связ.;АЛТ,АСТ,белок,мочев,креат,глюк.,холест); Исследование уровня калия в крови; Исследование уровня натрия в крови; Исследование уровня хлоридов в крови; Исследование уровня общего кальция в крови; 6. Исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови : Исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови; 7. Клиническое исследование кала : Исследование кала на яйца глистов (гельминтов); 8. Клиническое исследование мокроты : Общий анализ мокроты (стационар); Исследование мокроты на КУБ; 9. Клиническое исследование мочи1 : Общий (клинический) анализ мочи (аппаратный); 10. Клинический Анализ крови10 : Микрореакция на сифилис; План лечения: 1. Формисонид-Натив 160мкг+4,5мкг №120 Пор. Д/Инг. Дозированный. 2, ДОЗ Перорально 2 раза в день. ингаляции 08ч.00-20ч.00 2. Амброксол 30мг Таб. Д/Приема Внутрь. 30, МГ Перорально 3 раза в день. 07ч.-13ч.00-20ч.00 3. Лозартан 50мг №30 Таб.П/Плен.Об. 50, МГ Перорально 07ч.00-20ч.00 4. Амлодипин-Прана 10мг №30 Таб 5, МГ Перорально 1 раз в день. 20ч.00 5. Индапамид 2,5мг Таб. П/Обол. Д/Приема Внутрь 2,5 МГ Перорально 1 раз в день. 07ч.00 6. Эуфиллин 2.4% 10мл Амп. Р-Р Д/Ин. 10, МЛ Внутривенно капельно 2 раза в день. 10ч.00-22ч.00 +натрия хлорид 0,9%-400,0 мл 7. Преднизол 30мг/Мл 1мл №3 Амп.Р-Р Д/Ин. 120, МГ Внутривенно капельно 2 раза в день. 10ч.00-22ч.00 =натрия хлорид 0,9%-500,0 мл 8. Рекомендации : пикфлоуметрия 2 раза в день на 2 дня