Пациентка а, 58лет

Пациентка плохо владеет русским языком, общение через переводчика

Жалобы на момент осмотра: на боли в поясничной области справа, "рези" при мочеиспускании, повышение Т тела до 39гр, общее недомогание.

Anamnesis morbi: пациентка с 08.04.по 18.04 находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении СОКБ с диагнозом: хр пиелонефрит, фаза активного воспаления. Выписана с улучшением, продолжала принимать цефиксим. 20.04 появились жалобы "рези" при моеиспускании, кровь в моче, вызвала бригаду СМП, доставлена в деж.хирургию СГКБ, осмотрена хирургом, гинекологом, острая патология исключена, переведена к урологу в СОКБ. Осмотрена урологом, обследована, в ОАМ-л сплошь, эр8, с диагнозом: цистит направлена на амбулаторное лечение, назначен цефиксим, урологический сбор, свечи с индометацином. С 24.04 боли в поясничной области справа, повышение Т тела до 38гр. Сегодня с утра Т тела 39, вызвала бригаду СМП, доставлена в СОКБ с диагнозом: хр пиелонефрит.

Anamnesis vitae. На Севере много лет.

Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает.

Хронические заболевания: ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.(2011, 2015гг.) ТБКА и стентирование ОВ и ВТК от 29.04.15. Прямое стентирование ср/3 ПМЖВ. Коронарная баллонная ангиопластика гиперплазии стента ОВ от 20.11.2015г. Прямое стентирование устья пр/3 ПКА от 21.09.2018г.

Сахарный диабет 2 типа. Послеоперационнный гипотиреоз средней тяжести, мед.компенсация. Хр.пиелонефрит. Гипертонический+диабетический нефроангиосклероз. ХБП С 4. Пациентка постоянно принимаетпрепараты: - таб.ацетилсалициловая кислота 100 мг 1р/д,- таб. клопидогрел 75 мг 1 раз в день в 09.00 внутрь, - таб.бисопролол 2,5 мг 1 раз в день в 09.00, - таб. торасемид 10 мг 1 раз в день в 08.00, -аторвастатин 20 мг на ночь, - таб.левотироксин натрия 125 мг в 07.00, - таб.аллопуринол 50 мг 1 раз в день, - инсулин - изофан (человеческий генно-инженерный) в 08.00 - 24 ЕД, 20.00 - 16 ЕД п/к, - инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный_ 08.00-8 ЕД, 13.00-8 ЕД, 18.00 - 6 ЕД п/к.

Травмы отрицает, операции -струмэктомия, ТБКА и стентирование ОВ и ВТК от 29.04.15. Прямое стентирование ср/3 ПМЖВ. Коронарная баллонная ангиопластика гиперплазии стента ОВ от 20.11.2015г. Прямое стентирование устья пр/3 ПКА от 21.09.2018г.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжала.

КЭА: не работает.

Status prаesens: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчива. ПНП верно. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы бледные, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Нижние конечности пастозны. По передней поверхности левой голени в н/3 трофическая язва до 0.5см в диаметре, по задней поверхности левой голени в с/3 трофическая язва до 1см, без гнойного отделяемого. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Т тела 37.4. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 80 в 1мин, ЧСС 80 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Живот в объеме увеличен за счет подкожно-жирового слоя. При пальпации живот мягкий, чувствительный во всех отделах Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания полодительный справа. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, с "резями".

Диагноз предварительный:

Осн. Хр.пиелонефрит, фаза активного воспаления

Cito назначено: ОАК, глюкоза крови, КЩР, ОАМ, моча по Нечипоренко, УЗИ почек

На момент осмотра данных за острую урологическую патологию нет, в госпитализации в урологическое отделение не нуждается.

Пациентка госпитализируется в нефрологическое отделение.

В лечении: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, гипотензивные препараты, инсулинотерапия.

В дообследовании рек-но: УЗИ мочевого пузыря для определения объема остаточной мочи.

При необходимости повторная консультация уролога.

Диагноз при поступлении

Основной:

Хронический пиелонефрит, фаза активного воспаления. (N11.0)

Сопутствующий:

Послеоперационнный гипотиреоз средней степени тяжести, медикаментозная компенсация. (E89.0) ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.(2011, 2015гг.) ТБКА и стентирование ОВ и ВТК от 29.04.15. Прямое стентирование ср/3 ПМЖВ . Коронарная баллонная ангиопластика гиперплазии стента ОВ от 20.11.2015г. Прямое стентирование устья пр/3 ПКА от 21.09.2018г. (I25.2) Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень АГ2, риск 4 (I11.9) Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного Нв менее 7.0% (E11.8) Киста левой почки. (N28.1) Анемия неуточненная, легкой степени. (D64.9)

Назначения План обследования: 1. Cito. Ультразвуковое исследование почек 2. Cito. Исследование мочи по Нечипоренко : Cito. Исследование мочи по Нечипоренко; 3. Cito. Клинический Анализ крови4 : Cito. Общий анализ крови (авт); Cito. На СОЭ (исследование скорости оседания эритроцитов); Cito. Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоформула); 4. Cito. Клиническое исследование мочи1 : Cito. Общий (клинический) анализ мочи (аппаратный); 5. Cito. Кислотно щелочное состояние (капилярная кровь) : Cito. Кислотно-щелочное состояние (капиллярная кровь); 6. Cito. Глюкоза капилярной крови : Cito. Глюкоза капиллярной крови (исслед.уровня глюкозы в крови);