03.07.2019 7:25 Замковой м.А. Совместно с гематологом Богдан т.А.

Жалобы на момент осмотра: активно жалоб не предъявляет, при осмотре тошнота и рвота. Критика снижена. со слов с ним все хорошо , чувствует себя хорошо.

Anamnesis morbi: Со слов жены в течении 14 дней ухудшение состояния, повышается температура до 39С, по этому поводу в течении 10 дней ставила тактивин 1мл стал вялым , адинамичным , плохо ест, последние 2 дня находится в измененном сознании , странно себя ведет,сегодня утром отметила что плохо работают правые конечности. По СМП был доставлен в ОСМП с диагнозом ОНМК?

Anamnesis vitae: На Севере проживает давно

ГБ отрицает, привычное АД 120/80

Травмы, операции- отрицает

Наследственный анамнез : не отягощен.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Миелоидный лейкоз с 2016года, рецидив в 2019 году, последняя госпитализация в КДЦ гематологии в 2019 г в январе,в феврале 2019 года не явился в планововом порядке на лечение.

Гемотрансфузионный анамнез : многократно, без осложнений. 13.09.2016 Определение группы и резус-фактора крови.: Группа крови и резус-фактор - O(I) Rh+положительный;

Эпид. Анамнез: спокойный, контакт с инфекционными больными отрицает.

Освидетельствован на МСЭ присвоена 2-я группа инвалидности.

Не работает.

Объективно: Состояние по заболеванию тяжелое тяжесть обусловлена явлениями церебро-васкулярной недостаточности, интоксикационным синдромом.Рост 176 см, вес 84 кг,ИМТ 27,1 кг/м2.Кожные покровы бледно-розовые, нормальной влажности, горячие на ощупь,температура тела 38С.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80мм.рт.ст. ЧСС 70 в минуту, пульс удовлетворительных характеристик 70 уд. Мин.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, не увеличен. Печень по реберному краю. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный , оформленный.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен слева , справа пассивных сохранен , активных не оценить за счет гемипареза.

Неврологический статус: В сознании( ШКГ 15бл). Не критичен,сонлив,быстро истощается.Память снижена.Продуктивному контатку доступен,быстро истощается.Оболочечные знаки сомнительная ригидность затылочных мышц, Кернига сомнительный с 2х сторон. Команды выполняет частично.Общемозговая симптоматика головную боль отрицает, рвота.Зрачки D=S,округлой формы,фотореакция сохранена. Конвергенция ослаблена.Движения глазных яблок в полном объеме.Нистагма нет.Диплопии, гемианопсии нет. Глазные щели D=S. Птоза нет. Лицо асимметричное за счет сглаженности носогубной складки справа.Язык в полости рта по центру. Речь медленная, тихая с элементами дизартрии.Нарушения глотания нет.Мышечный тонус снижен справа.Сила в конечностях : справа грубый гемипарез (в руке 1-2 балла, в ноге 1 балл), слева 5 баллов.Сухожильные рефлексы с конечностей D<S, средней живости. Чувствительность : снижена защитная реакция справа ана болевые раздражители.Патологическийсимптом Бабинского положительный с 2х сторон.В позе Ромберга не устанавливаелся.Координаторные пробы слева промахивается , слева не выполняет. Функцию тазовых органов контролирует.

О пациенте доложено ответственному нейрохируругу Матвееву А.Н. учитывая рецидив гематологического заболевания, тромбоциты 17 оперативное лечение не показана , ведение консервативное. Рекомендовано переслать снимки по телемедицине. на консультацию.

Госпитализируется в РАО-1 , план обследования согласован.

Рекомендовано: гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, трансфузионная терапия.

Диагноз при поступлении

Основной:

Острый миелоидный лейкоз, М4 вариант по FAB. Группа HR. Гиперлейкоцитоз (от 6.08.2016г). Клинико-гематологическая ремиссия 1 от 13.09.16 на протоколе ОМЛ-01.10. 2а курса индукции, 2а курса консолидации, 1 курс поддерживающей терапии. Отказ от лечения 02.2017. Поздний изолированный костно-мозговой рецидив от 09.01.19, развернутая клинико-гематологическая стадия. Гиперлейкоцитоз. Циторедуктиваня фаза гидроксимочевиной. Курс индукции ВДХТ НАМ №1. Отказ от лечения. Ранний рецидив. Гиперлейкоцитоз. (C92.0)

Осложнение:

Вторичная тромбоцитопения тяжелой степени (D69.5) Геморрагический инсульт с формированием множественных внутримозговых гематом в проекции левой и правой гемисфер головного мозга ( средних , и больших размеров) от 01.07.2019, острый период (I61.6)

Назначения План обследования: 1. Cito. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 2. Cito. Рентгенография легких цифровая (1 проекция) 3. Cito. Регистрация электрокардиограммы (в 12 отведениях) 4. Cito. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 5. Cito. Определение группы и резус-фактора крови : Cito. Определение группы и резус-фактора крови; 6. Cito. Общая биохимия : Cito. Анализ крови биохим.общетерапевт(билирубин общ,своб. и связ.;АЛТ,АСТ,белок,мочев,креат,глюк.,холест); Cito. Исследование уровня калия в крови; Cito. Исследование уровня натрия в крови; Cito. Исследование уровня хлоридов в крови; 7. Cito. Бак. исслед. слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэроб. и факультативно-анаэроб. м.организмы : Cito. Бак. исслед. слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэроб. и факультативно-анаэроб. м.организмы; 8. Cito. миелограмма : Cito. миелограмма; 9. Cito. Микробиол.(культур.) исслед. мочи на аэробные и факульт-анаэроб. условно-патогенные м.организмы : Cito. Микробиол.(культур.) исслед. мочи на аэробные и факульт-анаэроб. условно-патогенные м.организмы; 10. Cito. Микробиол. (культур.) исслед. крови на облигатные анаэробные м.организмы : Cito. Микробиол. (культур.) исслед. крови на облигатные анаэробные м.организмы;