Пациентка п, 70лет

Жалоб не предъявляет в связи с угнетением сознания.

Анамнез заболевания: собран со слов сопровождающей пациентки родственника (сын). Пациентка проживала самостоятельно на территории Украины. В течение последних 2х месяцев отметила ухудшение общего самочувствия, прогрессирующая общая слабость и слабость в нижних конечностях. В динамике слабость в нижних конечностях прогрессировали, в связи с чем пациентка не могла самостоятельно передвигаться по квартире. Со слов сына перестала принимать пищу, худела, прогрессировала общая слабость. С 28.06.2019 отрицательная динамика в состоянии в виде спутанной речи, появлении кашля и одышки. 30.06.2019 привезена сыном в г. Сургут. Бригадой СМП доставлена в ПХО СОКБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Хронические заболевания: неизвестны.

Операции: со слов родственников острый аппендицит, оперативное вмешательство на органах малого таза - объем и точную дату операции указать не могут.

Описторхоз, туберкулез, друние заболевания неизвестны.

Аллергоанамнез: неизвестен.

Экспертный анамнез: не работает.

Гемотрансфузионный анамнез: неизвестен.

Объективно: Общее состояние - тяжелое, обусловленно дыхательной недостаточностью, алиментарной кахексией, нарушением сознания. Температура тела 36,8 °С. уровень сознания - оглушение. Продуктивному контакту не доступна. Простые команды выполняет часттично. На вопросы не отвечает. Кожные покровы, видимые слизистые: бледно-желтушыне. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Дыхание самостоятельное, число дыханий 22 в мин, поверхностное. Форма грудной клетки: нормостеническая, Перкуторный звук над легочными полями: легочный. Аускультативно: дыхание – ослаблено в нижних отделах с двух сторон. Хрипы: проводные, диффузные.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Пульс: частота 111 уд. в мин, удовлетворительного наполения. АД: правая рука = левая рука 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумы: нет. ЧСС 111 уд. в мин.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык сухой, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, по среддней линии живота п/о рубец (н/срединная лапаротомия) без дефектов. В правой подвздошной области косой п/о рубец без дефектов. Живот при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Печеночная тупость сохранена.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. О характере мочеиспускания и цвете мочи данных нет.

Per rectum: перианальная область не изменена. В крестцовой области пролежень, размером до 4 см, с дефектом слизистой, без признаков отека и гиперемии. Сфинктер в нормотонусе. На высоте пальца патологических образований не пальпируется. На перчатке коричневый кал.

Диагноз предварительный: Внебольничная пневмония? ОНМК острый период?

Сопутствующий: пролежень крестцовой области 2 степени.

Заключение: учитывая тяжесть состояния, явления дыхательной недостаточности, для дальнейшего обледования и лечения пациентка госпитализируется в РАО 2.

План обследования в РАО 2.

• ОАК, ОАМ,

• УЗИ ОБП, плевральных полостей, почек, малого таза.

• Рентгенография ОГК, ОБП.

• Группа крови и резус фактор

• Б/х анализ крови, прокальцитонин, пресепсин, С РБ, КЩР, глюкоза крови.

План лечения: инфузионная терапия, инсуфляция кислорода через маску, при необходимости ИВЛ.

Дальнейшая коррекция лечения по результатам дообследования.