Пациент в, 69лет

Жалобы на слабость в левой руке, повышение АД, общую слабость.

Анамнез заболевания: Отмечает ухудшение состояния с 28.06.19г, когда после обеда появилось ощущение онемение в левой руке, СМП не вызывал, думал пройдет, т.к. состояние не улучшилось, сегодня вызвал СМП, доставлен в ОСМП СОКБ

Анамнез жизни:

туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты - отрицает

аллергоанамнез: не отягощен.

сопутсвующие заболевания: СД, инсульты, ИМ отрицает.

ГБ в течение последних 30 лет, мах АД 180/100 мм.рт.ст, раб АД -130/80 мм.рт.ст, постоянно АД не контролирует, таблетки принимает периодически при повышении АД

травмы головы, позвоночника: отрицает

вредные привычки: отрицает.

не работает: пенсионер

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост- 170,вес-85, ИМТ= 29,4кг/м2. Питание нормальное. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Т тела 36,6с.Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная,нормостенической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. SpO2 99%. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 78 уд./мин, пульс 78/мин. АД 140/100 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в объеме. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Неврологический статус: Сознание ясное, ШКГ 15 баллов. Менингеальные знаки: нет. Общемозговых симптомов нет. Ориентирован верно в пространстве, дезоринтирован во времени, частично ориентирован в себе( не смог назвать свой возраст, считает, что ему 57 л, ФИО назвал верно). Зрачки равные. Фотореакция прямая, содружественная сохранены. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма, диплопии, гемианопсии нет. Лицо легкая асимметрия слева. Слух объективно не нарушен. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены. Язык девиирует влево. Осевых рефлексов нет. Сила в конечностях справа 5 баллов, слева-4 б. Мышечный тонус снижен в левых конечностях. Глубокие рефлексы с рук, ног D<S живые. Брюшные D=S живые. Тазовых нарушений нет. Патологических рефлексов нет. КП: пальце-носовая проба: точно с интенцией слева. Пяточно-коленная проба точно с интенцией слева. В позе Ромберга не устанавливался. Нарушений чувствительности нет. Объем движений в позвоночнике не ограничен. Дефанса паравертебральных мышц нет. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения отрицательные.

План обследования:

ОАК, глюкоза крови, КЩР, коагулограмма, КТ головного мозга

ПО ЭКГ ритм синусовый, блокада ЛНПГ.

Диагноз предварительный: Основной: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 28.06.2019г, неуточненный подтип, острый период.

Фоновый: Гипертоническая болезнь 3ст, ст.АГ3, риск 4.

Атеросклероз сосудов головного мозга?

В дообследовании: КТ ангиография. При необходимости повторная консультация нейрохирурга.

Диагноз при поступлении

Основной:	Внутримозговое кровоизлияние с формированием гематомы малых размеров в области базальных ядер справа от 28.06.2019г из неустановленного источника (I61.9)
Фоновый:	Гипертоническая болезнь 3ст,ст. АГ 3, риск 4 (I11.9)
Сопутствующий:	Атеросклероз сосудов головного мозга? (I67.2)

План лечения: 1. Cito. Рекомендации : контроль ЧСС, АД Рекомендовано: 1. Кортексин 10мг №10 Лиоф. Д/Р-Ра Для В/М Введ. Внутримышечно 1 раз в день. 2. Церекард 50мг/Мл 5мл №5 Р-Р Для В/В И В/М Введ. Внутривенно капельно 2 раза в день. +0,9% натрия хлорид 400 мл в 15ч и 21ч 3. Лизиноприл 20мг Таб. Д/Приема Внутрь. Перорально 1 раз в день. по 1/2т в 7ч под контролем АД, при АД 130/90 мм.рт.ст и ниже пропустить 4. Амлодипин 10мг Таб. Д/Приема Внутрь. Перорально 1 раз в день. в 19ч