Пациент л,37 лет

Жалобы на момент осмотра: на жжение в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопаткуу и плечо.

Anamnesis morbi: повышение АД 30лет, макс 190/. привычное 120/80, постоянно принимает энап НЛ 20/. амлодипин 10мг, бисопролол 5мг, аспирин, аторвастатин.

Anamnesis vitae. На Севере с 1974г.

Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает.

Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа 14лет, постоянно принимает галвус 50мг 2р/д, метформин 850мг 2р/д.

Травмы отрицает, операции-поддиафрагмальный абсцесс в 1974г.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергоанамнез: крапивница на мильгамма.

Вредные привычки отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: б-3, р-2, м/а-1, в менопаузе с 53лет

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжала.

КЭА: не работает

Status prаesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентация пациентки во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчива. ПНП верно. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Рост- см, вес- кг, ИМТ= кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36.6. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 79 в 1мин, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диагноз предварительный:

Осн. ИБС. Нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН 1 стадии, ФК 2 по NYHA.

Соп. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, обострение. Межреберная невралгия слева.

Пацитентка переводится в ОКДЦ на консультацию, госпитализацию.

На момент осмотра показаний для экстренной госпитализации нет. Выдана справка №

Диагноз при поступлении

Основной:	Хронический остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, обострение. Межреберная невралгия слева. (M42.1)
Сопутствующий:	Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3, риск 4. (I11.9) ХСН 1 стадии, 2 ФК по NYHA. (I50.9) ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. (I20.8)

План обследования: 1. Cito. Рентгенография легких цифровая (2 проекции) 2. Cito. Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь) 3. Cito. Клинический Анализ крови4. Cito. Тропонин I 5. Cito. Глюкоза капилярной крови