Пациент п, 63 года

Жалобы на момент осмотра: на общую слабость, дестабилизацию АД, головные боли в левой височной области, тошноту.

Anamnesis morbi: со слов повышение АД давно, максимальные цифры АД 200/. мм рт ст, адаптированное АД 150/80 мм рт ст. В течение месяца принимает Лозартан, Бисопролол (дозировку не помнит). Перенес ИБС Инфаркт миокарда в 2002. Инсульты отрицает. Ухудшение состояния в течении недели когда стал отмечать повышение АД до 180-200/. мм рт ст, сопровождающиеся головныеми болями. Сегодня на фоне подъема АД до 200/. мм рт ст стал отмечать головокружение, головную бол ьв височной области, тошноту, мелькание мушек перед глазами. Самостоятельно принимал вышеописанные препараты, без эффекта. Самостоятельно обратился в ОСМп СОКБ.

История жизни (Anamnesis vitae):

На Севере давно.

Перенесенные заболевания: простудные.

Туберкулез, гепатит, описторхоз, венерические заболевания, бронхиальную астму, сахарный диабет, ЯБЖ и ДПК отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.        

Наследственность: у папы САК.

Операции, травмы: аппендэктомия в 1982г.

Вредные привычки: отрицаеткурит давно, по 20 сигарет в день.

ВК: на пенсии.

Status praesens universalis:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Обращённую речь понимает. Поведение обычное, положение свободное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Видимые слизистые чистые.Лимфоузлы не увеличены. Видимого увеличения щитовидной железы нет.

Температура тела 36,7. Рост 163  см, вес 90 кг. ИМТ 33 кг/м 2.

Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка по форме правильная. Дыхание средней глубины. Болезненности кожи, подкожной клетчатки, межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации нет. Голосовое дрожание умеренной силы. Частота дыхания 17 в мин. Сатурация кислорода 98%

Подвижность нижнего края сохранена. При аускультации в легких выслушивается везикулярное, дыхание. Хрипы не слышно. При осмотре усиленной пульсации сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами нет. Напряжения или пульсации шейных вен не выявлено. Варикозного расширения вен груди и живота нет. При осмотре конечностей: кожные покровы бледные; варикозное расширение вен нижних конечностей выражено умеренно.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см от средне-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты. Патологическая пульсация в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствует. Пальпаторно систолическое и диастолическое дрожание не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье 0,5 см от правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье 0,5 см от средне-ключичной линии; верхняя – III ребро. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, ширина его 5см. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 73 в мин. Тоны приглушены, сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, 73 ударов в минуту, симметричен, регулярен, удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицит пульса 0. Сосудистая стенка височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных артерий плотная, гладкая, эластичная. При аускультации сонных артерий шумы не выслушиваются. Артериальное давление на правой руке 180/110 мм.рт.ст. на левой руке 185/110мм.рт.ст.

Слизистая полости рта физиологической окраски. Язык не увеличен в размере, располагается по срединной линии, розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, безболезненный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, чистый.

Живот при осмотре симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, болезненности нет Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При пальпации нижний край печени не выступает из под края реберной дуги, край печени ровный, эластичный. безболезненный. Желчный пузырь, почки селезенка не пальпируются.Размеры печени по Курлову 9х7х6см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Метеоризм не выражен. При аускультации живота - перистальтика живая. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой отсутствует.

Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

В лечении по Cito! т. Нифедипин 20 мг сублингвальгно, т. Моксонидин 0,2 мг сублингвально, т. Фуросемид 20 мг в/в стр.

ЭКГ от 21.06.19г: 17:42: ритм синусовый с ЧСс 60 уд/мин. ЭОС влево. Диффуз. изм. миокарда.

Диагноз при поступлении

Основной:	Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3, риск 4. Кризовое течение. (I11.9)
Осложнение:	ХСН 1 стадии, ФК 2 по NYHA. (I50.9)
Сопутствующий:	ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от 2002г (I25.2) Ожирение 1 степени по ВОЗ, обуслволенное избыточным поступлением энергетических ресурсов. ИМТ 33 кг/м 2. (E66.0)

Назначения Режим : палатный Диета номер: ОВД План обследования: 1. Рентгенография легких цифровая (1 проекция) (22.06.2019) 2. Регистрация электрокардиограммы (в 12 отведениях) (22.06.2019) 3. Суточное мониторирование артериального давление (СМАД) (27.06.2019) 4. Эхокардиография (с цветными картированием и допплеровским анализом (ЭХОКГ) (24.06.2019) 5. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока (25.06.2019) 6. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников (24.06.2019) 7. Консультация офтальмолога 8. Cito. Общая биохимия : Cito. Исследование уровня общего билирубина в крови; Cito. Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови; Cito. Определение активности аланинаминотрансферазы в крови АЛТ (ALT); Cito. Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови АСТ (AST); Cito. Исследование уровня общего белка в крови; Cito. Исследование уровня альбумина в крови; Cito. Исследование уровня холестерина в крови; Cito. ЛПВП; Cito. Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); Cito. Исследование уровня триглицеридов в крови; Cito. ЛПОНП; Cito. Коэффициент атерогенности; Cito. Исследование уровня мочевины в крови; Cito. Исследование уровня креатинина в крови; Cito. Исследование уровня мочевой кислоты в крови; Cito. Исследование уровня калия в крови; Cito. Исследование уровня натрия в крови; Cito. Исследование уровня хлоридов в крови; Cito. Исследование уровня ионизированного кальция в крови; Cito. Исследование уровня глюкозы в крови; Cito. Исследование уровня общего кальция в крови; Cito. Исследование уровня/активности изоферментов щелочной фосфатазы в крови; Cito. Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТП); Cito. Определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ); Cito. Определение активности креатинкиназы в крови КФК (СК); Cito. Исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (КФК-МВ); 9. Cito. Развернутая коагулограмма : Cito. Определение протромбинового(тромбопластин.) времени в крови(в плазме) (протромбиновый индекс,МНО); Cito. Исследование уровня фибриногена в крови; Cito. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); 10. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (ИФА) : Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (ИФА) ; 11. Клиническое исследование кала : Исследование кала на яйца глистов (гельминтов); 12. Cito. Клинический Анализ крови4 : Cito. Общий анализ крови (авт); Cito. На СОЭ (исследование скорости оседания эритроцитов); Cito. Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоформула); 13. Клиническое исследование мочи1 : Общий (клинический) анализ мочи (аппаратный); 14. Cito. Глюкоза капилярной крови : Cito. Глюкоза капиллярной крови (исслед.уровня глюкозы в крови); План лечения: 1. Рекомендации : Контроль АД 2 р/д. Рекомендовано: 1. Магния Сульфат 25% 10мл Амп. Р-Р Д/Ин. 10, МЛ Внутривенно капельно 1 раз в день. +Натрий Хлорид 0,9%-250 мл в/в кап 1 р/д. 2. Ацекардол 100мг Таб.П/Об. Д/Приема Внутрь. 100, МГ Перорально 1 раз в день. в 10:00 3. Аторвастатин-К 20мг №30 Таб.П/Плен Об. 20, МГ Перорально 1 раз в день. в 22:00 4. Эналаприл 20мг Таб. Д/Приема Внутрь. 20, МГ Перорально 2 раза в день. в 8:00-20:00 5. Амлодипин 5мг Таб. Д/Приема Внутрь. 5, МГ Перорально 1 раз в день. в 17:00 6. Индапамид 2,5мг Таб. П/Обол. Д/Приема Внутрь 2,5 МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00 7. Бисопролол-Прана 5мг Таб.П/Плен.Обол.Д/Приема Внутрь 2,5 МГ Перорально 1 раз в день. в 9:00