Пациент д, 49лет

Жалобы на момент осмотра: активно жалоб не предъявляет, при осмотре тошнота и рвота. Критика снижена. со слов с ним все хорошо , чувствует себя хорошо.

Anamnesis morbi: Со слов жены в течении 14 дней ухудшение состояния, повышается температура до 39С, по этому поводу в течении 10 дней ставила тактивин 1мл стал вялым , адинамичным , плохо ест, последние 2 дня находится в измененном сознании , странно себя ведет,сегодня утром отметила что плохо работают правые конечности. По СМП был доставлен в ОСМП с диагнозом ОНМК?

Anamnesis vitae: На Севере проживает давно

ГБ отрицает, привычное АД 120/80

Травмы, операции- отрицает

Наследственный анамнез : не отягощен.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Миелоидный лейкоз с 2016года, рецидив в 2019 году, последняя госпитализация в КДЦ гематологии в 2019 г в январе,в феврале 2019 года не явился в планововом порядке на лечение.

Гемотрансфузионный анамнез : многократно, без осложнений. 13.09.2016 Определение группы и резус-фактора крови.: Группа крови и резус-фактор - O(I) Rh+положительный;

Эпид. Анамнез: спокойный, контакт с инфекционными больными отрицает.

Освидетельствован на МСЭ присвоена 2-я группа инвалидности.

Не работает.

Объективно: Состояние по заболеванию тяжелое тяжесть обусловлена явлениями церебро-васкулярной недостаточности, интоксикационным синдромом.Рост 176 см, вес 84 кг,ИМТ 27,1 кг/м2.Кожные покровы бледно-розовые, нормальной влажности, горячие на ощупь,температура тела 38С.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80мм.рт.ст. ЧСС 70 в минуту, пульс удовлетворительных характеристик 70 уд. Мин.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, не увеличен. Печень по реберному краю. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный , оформленный.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен слева , справа пассивных сохранен , активных не оценить за счет гемипареза.

Неврологический статус: В сознании( ШКГ 15бл). Не критичен,сонлив,быстро истощается.Память снижена.Продуктивному контатку доступен,быстро истощается.Оболочечные знаки сомнительная ригидность затылочных мышц, Кернига сомнительный с 2х сторон. Команды выполняет частично.Общемозговая симптоматика головную боль отрицает, рвота.Зрачки D=S,округлой формы,фотореакция сохранена. Конвергенция ослаблена.Движения глазных яблок в полном объеме.Нистагма нет.Диплопии, гемианопсии нет. Глазные щели D=S. Птоза нет. Лицо асимметричное за счет сглаженности носогубной складки справа.Язык в полости рта по центру. Речь медленная, тихая с элементами дизартрии.Нарушения глотания нет.Мышечный тонус снижен справа.Сила в конечностях : справа грубый гемипарез (в руке 1-2 балла, в ноге 1 балл), слева 5 баллов.Сухожильные рефлексы с конечностей D<S, средней живости. Чувствительность : снижена защитная реакция справа ана болевые раздражители.Патологическийсимптом Бабинского положительный с 2х сторон.В позе Ромберга не устанавливаелся.Координаторные пробы слева промахивается , слева не выполняет. Функцию тазовых органов контролирует.

Назначено дообследование : ОАК , КЩР, Б/х, коагулограмма, КТ головного мозга.