Пациент с, 47 лет

Жалобы на повышение температуры тела до 39,6С, боли в грудной клетке справа, редкий сухой кашель, затрудненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 08.06.2019г. когда после приема большого количества алкоголя у пациента повысилась Т тела 37,4С и появилась рвота до 10 раз в сутки выпитой жидкостью. Препараты не принимал. За мед помощью не обращался. 09.06. Т тела 38С, боли в грудной клетке справа, редкий кашель с мокротой желтого цвета. Принимал анальгин, парацетамол, отхаркивающие средства (название не помнит) За мед помощью не обращался. 10.06.-12.06. Т 38-39С, боли в грудной клетке, редкий кашель с мокротой желтого цвета, боли в животе, затрудненное мочеиспускание. Лечение то же. За мед помощью не обращался. 13.06.2019г. Т тела 39,6с, боль в грудной клетке справа, редкий сухой кашель, затрудненное мочеиспускание. Вызвал БСМП, осмотрен, выполнено ЭКГ, в/м инъекция р-р Анальина 50% 1мл, доставлен в ПИО СОКБ с диагнозом ОРВИ средней степени тяжести. Внеболничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН0

Анамнез жизни: На Севере с 1994г. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Хронические заболевания: Гепатит С. На «Д» учете не состоит. ЧМТ не было. Операции на левом колене( в юношестве, причину не помнит).

Туберкулез, вирусный гепатит В, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию - отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день, алкоголем периодически злоупотребляет (в выходные дни употребляет по 0,5л водки), в/в наркотические вещества не употреблял.

Аллергологический анамнез: ранее не отягощен.

Эпид. анамнез: За пределы округа в ближайший месяц не выезжал. Проживает в благоустроенной квартире, в семье 4 человек, остальные все здоровы. Периодически проживает на даче в доме, удобства на улице, водоснабжение из скважины. Контакт с инфекционными больными: отрицает. Переохлаждение не отрицает. Сырую воду пьет. Местную речную рыбу в пищу употребляет, последний раз употреблял в пищу жеренных карасей и язя. От гриппа не привит. Декретированных лиц в семье нет. Лесопарковую зону не посещал. Укусы клещей отрицает. ТЦ, бани, сауны, бассейны не посещал. Сырое коровье и козье молоко не пил.

Экспертный анамнез: больничный лист нужен.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом. Температура тела 37,4С(после в/м инъекции Анальгина). Вес 78кг. Рост 176см. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Менингеальных знаков нет. На осмотр реагирует спокойно. Активный. Кожные покровы смуглые, не сухие. Цианоза нет. Губы яркие, влажные. Видимые слизистые обычной окраски, влажные. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожа над лимфоузлами не изменена. Тургор тканей и тонус мышц не изменен.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: Мышцы верхних и нижних конечностей развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц не изменены. Патологических изменений костной системы нет. Кости без видимых деформаций, безболезненные при пальпации. Суставы симметричны с обеих сторон, без видимых деформаций. Болезненности при перкуссии плоских костей и суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа на момент осмотра нет. Форма грудной клетки нормостеническая, перкуторно в легких звук легочной. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, в средней доле справа выслушиваются сухие свистящие хрипы. Кашель сухой, редкий. SpO2-98%

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык обложен бело-желтым густым налетом, влажный. Зев умеренно гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Запаха изо рта нет. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, чувствительный в области правого подреберья, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника живая. Кишечник не спазмирован, не урчит. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул со слов оформленный, без патологических примесей. В приемном отделении стула не было.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание со слов затруднено, прерывистое, безболезненное. Моча насыщенная.

Данных за острую инфекционную патологию нет.

Пациент переводится в ОСМП для дальнейшего обследования и лечения по заболеванию.

Диагноз при поступлении

Основной:	Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония, нетяжелое течение. (J18.1)
Сопутствующий:	Хронический вирусный гепатит C, неуточненной степени активности (B18.2)

Назначения План обследования: 1. Cito. Ультразвуковое исследование почек 2. Cito. Рентгенография легких цифровая (2 проекции) 3. Cito. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 4. Cito. Определение активности альфа-амилазы в моче; 5. Cito. Общий (клинический) анализ крови развернутый; 6. Cito. Микроскопическое исследование осадка мочи (общий анализ мочи (ручной);