Пациентка е, 88 лет

Жалобы на момент осмотра: одышка при ходьбе, в положении лежа усиливается, отеки ног, ощущение перебоев в работе сердца

Anamnesis morbiПовышение АД в течение многих лет, максимальное 200/. мм.рт.ст. адаптированное 140/100 мм.рт.ст. Перенесла инфаркт миокарда в 1993г, 2001г, 2006г, в октябре 2015 г проведена КАГ, по результатам балонная ангиопластика и стентирование ср/3 ПКА, дист/3 ПКА. Нарушение ритма сердца по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий давно. Одышка при спокойной ходьбе до 200 м. Проходила стационарное лечение в кардиологическом отделении СОКБ последний раз в марте 2018 г. Рекомендованные при выписке препараты принимала регулярно, со слов без эффекта - постоянное повышение АД. Неоднократно госпитализирована в ОКДЦ г.Сургута со слов. С середины апреля 2019 отмечает одышку при ходьбе, в положении лежа усиливается, отеки ног, ощущение перебоев в работе сердца. принимает фуросемид 10 мг, какие гипотензивные средства принимает не уточняет. Обращалась к терапевту по м/ж. Назначена коррекция лечения(не уточняет препараты). Обследовалась. ЭХО-кг ФВ 61 от 18.06.19. Полости сердца не расширены. Гипертрофия стенок ЛЖ. КТ ОГК от 26.06.2019 картина левосторонней пневмонии, гидроторакса. Аденома левого надпочечника. 01.07.2019 вызвана бригада СМП, доставлена в ПО СОКБ терапии с диагнозом пневмония.

Anamnesis vitae.

На Севере много лет.

Хронические и перенесенные заболевания: СД 2 типа, постоянно принимает диабетон 120 мг утром, аденома надпочечника. МКБ , ИМ 1993г, 2001г, 2006г

ЯБ, хр.гастрит, описторхоз, гепатит, ВИЧ-инфекцию, туберкулез, ОНМК отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Непереносимость иАПФ - кашель, амлодипин - отеки н/к

Вредные привычки: отрицает.

Травм : закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости 03.2016. Закрытый перелом головки и шейки левой плечевой кости со смешением в мае 2019. Операции - 1977 г - экстирпация матки с придатками, балонная ангиопластика и стентирование ср/3 ПКА, дист/3 ПКА 2015г

Гинекологический анамнез: беременностей 1, родов 1.

Не работает, инвалид 2 гр.

Status prаesens: Состояние средней степени 

Сознание ясное. Ориентация пациентки во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет, очаговой симптоматики нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчива. ПНП верно.

Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Рост –155 см, вес –80 кг. ИМТ 33,3 кг/м2

Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы бледно-розового цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен.

Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Т тела 36,6 С

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.При пальпации эластичная, безболезненная.

При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SрО2 99% без инсуфляции кислородом.

При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Пульсация вен шеи нет. Границы левой относительной сердечной тупости расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 74 в 1мин, ЧСС 74 ударов в минуту. ДП-0. АД 140/90 мм.рт.ст.

Язык влажный , чистый. Зев не гиперемирован

Живот в объеме увеличен засчет пжк. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Отеки до верхней трети бедер

Стул регулярный ,оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Предварительный диагноз:

хсн декомпенсация?

CITO:оак,R-огк, тропонин I

ЭКГ:ритм синусовый,данных за ОКС нет

после обследования:

Тропонин I 11

оак палочк. 3 эоз. 6 гемогл 108 лейк. 5,7 тромб. 250

Рентгенография легких цифровая (2 проекции) без патологии

Состояние без ухудшения, АД 140/90 мм.рт.ст , ЧСС 74 в минуту,пульс 74. ДП-0. ЧДД 17 в минуту.

Пациентка госпитализируется в ОСМП

Диагноз при поступлении

Основной:	ХСН 2а, ФК 2-3 по NYHA (I50.0)
Фоновый:	Персистирующая форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма. (I48.0) ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от 1993, 2001, 2006 гг (I25.2) Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3, риск 4 (I11.9)
Сопутствующий:	Хроническая железодефицитная анемия легкой степени (D50.9) Аденома надпочечника (E27.9) Хроническая ишемия мозга 2 степени (I67.8) Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, ишемическая, гипертоническая). ХБП Сх (N28.8) Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 8% (E11.8) Ожирение 1 ст по ВОЗ (ИМТ 33,3 кг/м2 ) (E66.9)

План лечения: 1. Рекомендации : Контроль АД 2 р/д, диуреза. Рекомендовано: 1. Фуросемид 1% 2мл Амп. Р-Р Для В/В И В/М Введ. 20, МГ Внутривенно струйно 2 раза в день. в 8:00-19:00 2. Анфибра 10тыс. Анти Ха Ме/Мл 0,4мл. Амп. Р-Р Д/Ин. 0,4 МГ Подкожно 1 раз в день. в 9:00 и при поступлении 3. Лозартан 100мг Таб П/Плен. Обол. Д/Приема Внутрь. 50, МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00 4. Моксонидин 200мкг Таб.П/Плен.Обол. Д/Принма Внутрь 0,2 МГ Перорально 1 раз в день. 0,2 в 14:00,Ю 0,4 мг в 19:00 5. Гликлазид Канон 30мг №60 Таб.С Пролонг Высвоб. 120, МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00 6. Метопролол 50мг Таб. Д/Приема Внутрь. 50, МГ Перорально 2 раза в день. в 8:00-19:00 7. Торасемид 10мг Таб. Д/Приема Внутрь. 10, МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00 8. Спиронолактон 25мг Таб. Д/Приема Внутрь. 50, МГ Перорально 1 раз в день. в 8:00