4.2. Контактные методы облучения

Контактные облучения проводят в основном с помощью закрытых ра­диоактивных источников и в очень ограниченных случаях с использованием открытых радиоактивных препаратов. Под закрытым источником излучения (закрытый радиоактивный препарат} понимают радиоактивное вещество, за­ключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии, при которых исключено распространение вещества в окружающую среду.

В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы и трубочки с ¹³⁷Cs (энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, срок полураспада 30 лет) и препараты ⁶⁰Со (энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, срок полураспада 5,26 года). Применяют также препараты радия, проволоку из радиоактивного иридия, шарики из цезия, препараты радиоактивного золо­та и т.д. Открытые источники — принимаемый внутрь ^ш1, вводимый внут­ривенно ³²Р и коллоидный раствор радиоактивного иттрия для внутрипо-лостного введения.

Блок закрытых источников излучения включает специальные помеще­ния и комнаты общебольничного назначения (кабинеты врачей и сес­тер, буфетные и т.д.). К специальным помещениям относятся хранили­ще радиоактивных препаратов, радиоманипуляционная, процедурная, радиологическая операционная, рентгенодиагностический кабинет, кабинет для шлангового гамма-терапевтического аппарата, стационар для больных (с «активными» койками), разрядная. При входе в поме­щения, предназначенные для работы с радиоактивными препаратами, помещают знак радиационной опасности.

Рассмотрим всю цепочку технологического обеспечения контактных об­лучений. В хранилище расположены защитные сейфы, в которых хранятся радиоактивные препараты. Отсюда их по транспортной ленте передают в ма-нипуляционную, где подготавливают к применению. На защитном манипуля-ционном столе с помощью дистанционного инструментария препараты вво­дят в радионесущие устройства. К последним относятся приспособления, размещаемые на поверхности кожи или слизистых оболочках (аппликато­ры), эндостаты и кольпостаты, муляжи и маски, сделанные из пластмассы. В манипуляционной персонал работает за защитными ширмами, в защитных фартуках и перчатках. Аппликаторы стерилизуют антисептиками.

Из манипуляционной радионесущие устройства конвейером или на за­щитных тележках и в защитных боксах отправляют в процедурную, в кото­рой источники излучения устанавливают на больных. Для проведения внутритканевого облучения препараты транспортируют в радиологическую операционную. Как процедурная, так и операционная снабжены всем необ­ходимым защитным оборудованием. После установки или введения радио­активных препаратов их размещение в тканях или полостях тела проверяют посредством рентгенотелевизионного просвечивания. Рентгеновский аппарат лучше смонтировать с процедурным или хирургическим столом, тогда опера­тор может наблюдать за введением препаратов на телевизионном экране. В противном случае больного отвозят в расположенный рядом рентгенов­ский кабинет. Убедившись в правильном размещении радионесущих уст­ройств, больного транспортируют в стационар. Там его помещают в отдель-

643

ную защитную палату или маленькую общую палату» но с защитным ограж­дением койки. Каждая такая койка оборудована переговорным устройством или видеотелевизионным устройством для наблюдения за больным. Удале­ние источников облучения осуществляют в специальной разрядной комнате. В блоках, где хранят закрытые и открытые источники, строго соблюда­ются требования радиационной безопасности. Особым образом организо­ваны сбор, хранение и удаление радиоактивных отходов. В отделениях, где используют открытые радиоактивные вещества, воздух из шкафов и боксов очищают на специальных фильтрах. Для персонала установлена предельно допустимая доза излучения, равная 50 мЗв/год, получаемая всем телом, го­надами, красным костным мозгом. В блоке, где содержатся закрытые ис­точники, осуществляют внутриполостную гамма-терапию, а также аппли­кационную и внутритканевую лучевую терапию.

Внутриполостной метод облучения предназначен для подведения вы­сокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном щажении окружающих тканей. Основным радионуклидом для внутриполостной гамма-терапии является ⁶⁰Со. Его препараты имеют вид цилиндров или шариков, покрытых тонким слоем золота, которое поглощает бета-излучение кобальта, но пропус­кает его гамма-излучение.

Для фиксации препаратов в облучаемой полости (полости рта, носоглот­ки, матки, влагалища, прямой кишки) используют специальные приспособ­ления — аппликаторы или эндостаты (рис. IV.6). Каждый аппликатор состо­ит из одной или нескольких полых металлических трубок, например у гине­кологического аппликатора их три. Центральную трубку, изогнутую по фор­ме матки, вводят в ее полость, две другие трубки, заканчивающиеся насадка­ми из оргстекла,— в боковые своды влагалища. Правильность расположения аппликатора проверяют при рентгенотелевизионном просвечивании. Затем в аппликатор посредством автоматических устройств вводят радиоактивные препараты, размещая их в линию или в определенном объеме («линейные* и «объемные» источники). Далее вновь выполняют рентгенологическое иссле­дование, чтобы убедиться в оптимальном расположении препаратов.

Кроме радиоактивного кобальта, являющегося источником гамма-из­лучения, для внутриполостной терапии применяют радионуклид калифор­ния — ³⁵²<у. Он является источником не только гамма-излучения, но и ней­тронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой био­логической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Эффект облуче­ния не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках, поэтому нейтронная внутри полостная терапия особенно показана при опухолях, ре­зистентных к гамма-излучению и тормозному излучению.

В настоящее время оптимальным вариантом выполнения внутрипо-лостного облучения является применение шланговых терапевтических аппа­ратов. Созданы разновидности таких аппаратов для лечения опухолей матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода. Шланго­вый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят ра-

644

_■

Рве. IV.6. Шланговый аппарат для гамма-терапии, а — общий вид; б — набор эндостатов.

диоактивные источники (метод поэтапного, или последовательного, введе­ния). Следовательно, облучения персонала во время этой процедуры не происходит. Подобный метод облучения получил название «автолодинг».

Разновидностью контактного облучения является аппликационный метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты распо­лагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облуча­лась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют "Со, ¹³⁷Cs, ¹⁹²1г. Система размещения радионосных трубочек была разработана английскими учеными и известна под названием Манчестерской системы. Этот метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболо­чек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1—2 см.

I Другой разновидностью контактного воздействия является внутрит­каневое облучение. В этом случае радиоактивный препарат вводят не-I посредственно в ткань опухоли. Облучение ее происходит непрерывно,

645

вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевые клетки во все фазы клеточного цикла. К тому же локализация препарата в самой опухоли обеспечивает его высокую концентрацию в ней при относи­тельно несильном облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутритка­невую гамма-, бета- и нейтронотерапию. Для постоянной имплантации ис­пользуют радионуклиды с коротким периодом полураспада — ^тАи, ^WY, ¹²⁵1, обладающие сравнительно низкой энергией излучения. Препараты изготав­ливают в виде гранул или зерен, покрытых снаружи золотом или платиной. Их вводят в опухоль с помощью специальных внедрителей. Имплантацию в опухоль радиоактивных препаратов для временного облучения осущест­вляют двумя способами: посредством ручного введения или по методике последовательного введения, описанной выше. При использовании послед­ней в опухоль первоначально вводят различные по форме интрастаты в виде пластмассовых трубок. Расположив трубки в намеченном порядке, в их просвет ручным способом или посредством шлангового аппарата вводят радиоактивные источники (^мСо, ^,37Cs и др.). Удобным источником для внутритканевой терапии является проволока из радиоактивного ири­дия, которую вводят в предварительно имплантированные нейлоновые трубки. Для лечения радиорезистентных опухолей применяют радионосные трубочки с калифорнием, так как он является источником нейтронного из­лучения.

Внедрение радиоактивных препаратов в ткань опухоли представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выполнять в условиях асептики и антисептики. Обязательно соблюдение всех правил радиацион­ной защиты, описанных выше.

Однако существует и специальная методика внутритканевого облучения на операционном столе. При подобном радиохирургическом вмешательстве опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, а в операционной ране остав­ляют интрастат для последующего введения в него радиоактивного пре­парата. Если хирургическое удаление опухоли невозможно, то после вскры­тия полого органа, лапаротомии или торакотомии в ее ткань внедряют ра­диоактивные источники с коротким периодом полураспада.

В последние годы развивается другая методика интраоперационного об­лучения. После предоперационного курса дистанционного или сочетанного облучения обнажают опухоль, находящуюся в брюшной полости, выполня­ют резекцию новообразования, а затем больного транспортируют в кабинет дистанционной лучевой терапии. Облучение целесообразнее проводить электронным пучком. С этой целью используют набор тубусов-аппликато­ров разного диаметра. Для того чтобы были видны остаток опухоли или ее ложе, тубусы сделаны из пластика. Методика обеспечивает хорошее дозное распределение, так как желудок и петли кишечника можно отодвинуть от «мишени», а позади остатка опухоли или зоны ее субклинического распро­странения доза излучения быстро уменьшается.

При диссеминации опухоли по плевре или брюшине можно прибег­нуть к введению в серозную полость коллоидного раствора радиоактив­ного иттрия или золота. Подобное паллиативное лечение направлено в первую очередь на ликвидацию сопутствующего опухоли плеврита или асцита.

646