3. Вакцинация.

Нац/календарь прививок (Пр МЗ РФ №229 от 27/06/01 введен в д-е с 01/01/02) : Новрожденные в первые 12ч- V1 против ВГВ; новорожденные 3-7 дней –V против tbs; 1мес-V2 против ВГВ; 3мес-V1 АКДС+полиом; 4,5мес-V2 АКДС+полиом; 6мес V3-АКДС+полиом и против ВГВ; 12мес- V против кори, краснухи, эпид/паротита; 18мес-RV1 – АКДС+ полиом; 20мес-RV2 против полиомиелита; 6 лет- RV против кори, краснухи, эпид паротита; 7лет- RV против tbs; RV2-АДС; 13лет – V против краснухи (девочки), против ВГВ(ранее не привитые); 14лет- RV3 АДС, полиомиелит, RV tbs; Взрослые-RV АДС каждые 10 лет с момента RV.

П/показания (Пр МЗ РФ №375 список п/п к провед ваксинации): сильна р-ция или осложн-я на предыд/дозу, все живые вакцины-иммунодефиц/сост-я(и/супрессия, бер-сть, злок/новобр-я); БЦЖ-келлоидн/рб после предыд/вакцин, масса тела менее 2000гр; АКДС-прогрессир заб НС, афебрильн/судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС); ЖКВ,ЖПВ-тяж рции на аминогликозиды; вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха) – анафилакт/р-ции на овальбумин. Как сильн/рцию расцен-т поъем темп свыше 40С, разв отека в место вакцины, гиперемию Д=8см, развитие АШ.

Поствакцин/осложн-я- пат/рция орг-зма после введ-я вакцины. Выд-т след поствакц/осложн-я: местные – абцесс на месте введ-я, гнойн/лимфоаденит, тяж местна р-ция; со стор ЦНС-энцефалит(острый паралич, судороги, потеря сознания), энцефалопатия, менингит; поствакц инф/процесс(генер-ция вакцин/штамма); прочие- остр/рции гиперчув-сти, обмороки, АШ, см токсич/шока. Все случаи осложн-й и необ/рций подлежат учету и рассл-ю комиссии. Акт рассл-я выс-ся в МЗ РФ и ГИСК им Тарасевича.

Билет №11.

1. Принцип диспансеризации детей 1 года жизни.

2. Гломерулонефриты.

Острый гломерулонефрит - двусторонее имуноопосредованное поражение почек с преемущественным поражением клубочкового аппарата. Этиология: доказанным является, что классический гломерулонефрит развивается после стрептококковой инфекции (гемолитический стрептококк гр.А). Кроме того предположительно играют роль стафилококки, пневмококки, микоплазмы, аденовирусы, вирус гепатита В, риновирусы. Патогенез: в норме эндотелий капиляров и базальная мембрана клубочков имеют сильный негативный заряд. Имунные комплексы, заряженные положительно и нейтрально, особенно мелкие, фиксируются на данных структурах - формируются цитокины - хемотаксис лейкоцитов, эозинофилов, моноцитов - выделение внутриклеточных протеолитичесских ф-тов, которые растворяют фиксированные иммунные комплексы, параллельно растворяя составные части капиляра клубочка, увеличивая проницаемость базальной мембраны. Также возникает реакция мезангиальных клеток, которые тоже фагоцитируют имунные комплексы. Классификация: По форме - ОГН: с острым нефритическим синдромом, с нефротическим с-мом, с изолированным мочевым с-мом, с нефротическим с-мом + гематурией + гипертензией. По активности: периоды начальных проявлений, разгара, обратного развития, перехода в ХГН. По состоянию ф-ции почек: без нарушения, с нарушением, ОПН. Клиника: Общая: отечный синдром, гипертонический синдром, мочевой синдром (протеинурия до 3,5 г/сут.; гематурия до 100 в п/зр., лейкоцитурия, цилиндрурия), начало острое ч/з 7-14 дней после инфекции, нефритический с-м (отеки на лице + пастозность век и голени, протеинурия 1,5-2 г/сут, гематурия, гипертензия), нефротический с-м (обширные отеки вплоть до анасарки, массивная протеинурия селективного типа более 2,5 г/сут., гипопротеинемия менее 55 г/л с гипоальбуминемией и гипогаммаглобулинемией; гиперхолестеринемия больше 5,72 ммоль/л, гиперлипидемия больше 7 ммоль/л) Основные диагностические критерии ОГ: возникновение ч/з 2-3 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции, быстрое появление распространенных отеков, повышение АД выше 140/90, раннее появление протеинурии и гематурии, повышенное СОЭ, гипоальбуминемия, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение титров антистрептококковых АТ, морфологические признаки мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Осложнения ОГ: острая сосудистая недостаточность, отек легких, ОПН, гипертонический криз, тромбоз крупных сосудов. Окончательная диагностика: при биопсии почки. Лечение: Базисная терапия - в активной фазе - госпитализация, постельный режим до нормализации экстраренальных проявлений (10-14 дн.), диета сахарно-фруктовая, мало соли и белка, со 2 нед. - мясо и соль (постепенно), контроль диуреза, АБ на 2-3 нед., со сменой каждые 7-10 дней (пенициллин, эритромицин, кефзол), супрастин, тавегил на 4-6 нед, диуретики (гипотиазид 25-50 мг в 2 приема, лазикс 3-5 мг/кг 2 р/сут в/м), гипотензивные (резерпин 0,1-0,4 мг/сут. в 2-3 приема, адельфан по 1/2 табл. 2р/день. ОГ с мочевым синдромом: симптоматическая терапия (гипотензивные и т.д.). Патогенетическая терапия не применяется. ОГ с нефритическим синдромом: мембраностабилизирующая терапия (унитиол 5 мл 5% в/м 1р/день, 1 мес.; димефосфон 100 мг/кг*сут в течении месяца; делагил 0,25 г 2р/день - 1 мес, после чего 5-12 мес по 1р/день; альфа-токоферол 50 мг 1р/сут 5-12 мес.). ОГ с нефротическим синдромом: ГК (преднизолон 1,5-3 мг/кг 4-6 нед. (чем меньше возраст, тем выше доза), далее снижают дозировку до 0,5 мг/кг); антиагреганты (трентал 5 мл 2% - в 500 мл физ.р-ра капельно; курантил 0,01 г - 2мл); антикоагулянты (гепарин 100-300 ЕД/кг, финилин); плазмофорез, лимфосорбция. Пульс-терапия (3-5 ударных доз преднизолона - 20-30 мг/кг через день + циклофосфамид 150-200 мг/сут. + гепарин 20-30 тыс.ЕД + курантил 200-400 мг/сут). На кафедре придумали метод лечения левамизолом: 2-2,5 мг/кг 3 дня в неделю с последующим 4-х дневным перерывом, 8-12 циклов под контролем иммунограммы. ХГН - группа гломерулярных поражений, возникающая в результате хронизации ОГ (до 20%) или самостоятельно. Есть различные морфологические формы (см.лечение). Патогенез: иммунокомплексная болезнь с закономерностями ОГ - в норме эндотелий капиляров и базальная мембрана клубочков имеют сильный негативный заряд. Имунные комплексы, заряженные положительно и нейтрально, особенно мелкие, фиксируются на данных структурах - формируются цитокины - хемотаксис лейкоцитов, эозинофилов, моноцитов - выделение внутриклеточных протеолитичесских ф-тов, которые растворяют фиксированные иммунные комплексы, параллельно растворяя составные части капиляра клубочка, увеличивая проницаемость базальной мембраны. Также возникает реакция мезангиальных клеток, которые тоже фагоцитируют имунные комплексы. Классификация: формы ХГН - нефротическая, гематурическая и смешанная. Активность почечного процесса: периоды обострения, частичной реммисии, полной клинико-лабораторной реммисии. По состоянию ф-ции почек - без нарушения, с нарушением, ХПН. Клиника: выделяют стадии: догипертензивная, гипертензивная, ХПН. Варианты: нефротический, мочевой. Мочевой синдром в донипертензионной стадии: жалоб нет, моча (протеинурия до 3г, цилиндрурия, эритроцитурия). Нефротический вариант в догипертензионной стадии: жалобы на слабость, отеки (н.к., спины, внутренних органов); моча (протеинурия до 60 г/сут, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия), кровь (повышение СОЭ, уменьшение гемоглобина, гиподиспротеинемия, гиперхолестеринемия). Гипертензионная стадия: жалобы: головная боль, понижение зрения, бессонница. Формирование НК по левожелудочковому типу, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияний в сетчатку, никтурии, изостенурии, + особенности мочевого и нефротического вариантов (см.выше). + различные морфологические формы (см.лечение). Осложнения ХГ: тромбэмболии, инфекционные осложнения, гидроторакс, асйит, дыхательная и сердечная недостаточность. Диагностика: биопсия почки. Лечение: ХГН нефротический вариант, догипертензивная стадия: лечится в зависимости от морфологического типа ГН: ? Мезангиопролиферативный: преднизолони (1 мг/кг через день до 12 нед., потом снижают до 0,5 мг/кг в течении 9-11 мес.); + циклофосфамид (дают после снижения дозировки преднизолона - 1,5 мг/кг) ? Мембранозный ГН: (преднизолон 2 мг/кг 8 нед., снижение на 5 мг/мес на фоне снижения - хлорбутин - 0,15 мг/кг) ? Мезангиокапилярный ГН: плазмоферез 6-8 сеансов, далее преднизолон (1 мг/кг ч/з день), курантил (25 мг/кг), аспирин 0,5 г. Через 6-8 нед. снижение преднизолона до 0,5 мг/кг + курантил + аспирин в течении года. ? Фокальный сегментарный гломерулосклероз: преднизолон (2 мг/кг 6-8 нед., далее 2 мг/кг ч/з день 4 нед.) + циклофосфамид 2 мг/кг при отсутствии эффекта. ХГН нефротический вариант гипертензивная стадия: симптоматическое лечение (фуросемид, в/в 10% альбумин, рео, эуфиллин). Лечение ГН не производят. ХГН мочевой вариант: лечится как острый ГН с мочевым синдром с гематурическим компонентом (мембраностабилизирующие). Профилактика: своевременное