Повреждения таза

Повреждения таза, как и повреждения других анатомических об­ластей тела, делят на открытые и закрытые. Это в основном тяжелые

124

повреждения. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.

При ушибах и ранениях мягких тканей возможны поврежде­ния крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным кровотечением. Иногда наблюдается травматическая отслойка ко­жи ч образование напряженных гематом в результате повреждения мелких артерий в толще мышц. В таких случаях определяются ло­кальная припухлость, распирающая боль, симптомы сдавления нервных стволов. Повреждение седалищного нерва влечет за собой расстройство функций нижних конечностей.

Степень выраженности симптомов переломов костей таза зави­сит от локализации, характера, распространенности самих перело­мов. Обычно в местах перелома отмечаются кровоизлияние, болез­ненность при пальпации, крепитация отломков. При осмотре нередко видна деформация костей и их смещение. Весьма ценным методом исследования является осторожное сдавление таза с боков и в пере-днезаднем направлении, которое усиливает боль в местах перелома.

Переломы костей таза сопровождаются раздражением нервных сплетений и нервных окончаний тазовой области, что усиливает боль и является основной причиной развития шока. Предраспола­гающим моментом к развитию шока служит кровопотеря. Большое количество крови (1 — 2 л и более) изливается в тазовую клетчатку и забрюшинное пространство, особенно при множественных пере­ломах. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозга.

В зависимости от места перелома костей таза нижние конечнос­ти принимают характерные положения: укорочение нижней конеч­ности при повреждении вертлужной впадины; поворот ноги кнару­жи и невозможность поднять больную конечность при переломе с нарушением тазового кольца.

Первая помощь и лечение

При открытых повреждениях мочеполовых органов и таза после обработки кожи вокруг раны йодом накладывают асептическую по­вязку. Все больные нуждаются во введении обезболивающих. Если в результате повреждения мочеиспускательного канала переполнился мочевой пузырь, следует произвести надлобковую пункцию мочевого пузыря. Пострадавших с переломами таза транспортируют на носил­ках, лучше на деревянном щите в положении лежа на спине с чуть согнутыми и разведенными ногами — "положение лягушки". Под согнутые колени подкладывают пальто, одеяло, валенки. По возмож­ности к местам повреждений прикладывают холод.

125

Лечение закрытых повреждений почек чаще консервативное. Пострадавшему назначают полный покой, холод на поясницу. Вво­дят антибиотики, хлорид кальция, викасол, аминокапроновую кис­лоту, фибриноген. С гемостатической целью полезно перелить 100—150 мл свежей крови. В процессе лечения следят за общим состоянием больного, артериальным давлением, пульсом, дыхани­ем, содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Если гемату­рия не прекращается и содержание гемоглобина падает, то показа­но оперативное вмешательство. Место разрыва поврежденной поч­ки и мочеточников ушивают. Удаляют почку в крайнем случае, когда установлена хорошая функция второй почки.

Лечение открытых повреждений почек и мочеточников хи­рургическое. Края раны подвергают первичной хирургической об­работке. Объем операции на почке и мочеточнике зависит от об­ширности повреждения. Пострадавшим необходимо ввести антиби­отики, противостолбнячную сыворотку и гемостатические препара­ты. Переливание крови и кровезаменителей не рекомендуется, так как их введение увеличивает нагрузку на пострадавшую почку. При появлении признаков нагноения раны или околопочечной ге­матомы делают широкий разрез и рану дренируют.

Как открытые, так и закрытые повреждения мочевого пузыря требуют немедленного оперативного вмешательства. Выполняют первичную хирургическую обработку раны. Мочевой пузырь уши­вают. Во избежание просачивания мочи из наполненного мочевого пузыря в полость его вставляют резиновую дренажную трубку, че­рез которую отводится моча и можно промыть мочевой пузырь ан­тисептическим раствором.

Лечение повреждений мочеиспускательного канала оператив­ное. Почти во всех случаях основное лечебное мероприятие — нало­жение надлобкового мочевого свища для обеспечения постоянного оттока мочи. При операции вскрывают над лобком мочевой пузырь на небольшом протяжении. В рану вставляют резиновую трубку, конец которой опускают в бутыль. Через надлобковый свищ мочу можно отводить длительное время. Кожу вокруг резиновой трубки ежедневно промывают слабым антисептическим раствором и сма­зывают вазелином. Один раз в 2 — 3 дня мочевой пузырь промыва­ют антисептическим раствором (раствор риванола 1:3000, 3 % рас­твор борной кислоты). После удаления трубки свищ быстро зажи­вает. Когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков (через 3 — 4 недели), приступают к восстановлению мочеиспуска­тельного канала.

Если мочеиспускание не нарушено, а имеется лишь умеренное выделение крови, к операции не прибегают. Если срочное наложе-

126

_ние надлобкового свища невозможно по какой-либо причине, то чля отвода мочи мочевой пузырь пунктируют.

При повреждениях таза лечение может быть различным в за­висимости от характера травмы, степени смещения отломков и со-пгтстш'ющего повреждения тазовых органов. При переломах тазо­вого кольца без смещения отломков больного укладывают на щит в •'положении лягушки" на 3 — 4 недели. При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости грузом 7 — 8 кг. Ноги укладывают на шину и слегка разводят. Под таз подводят широкую полосу плотной материи (гамачок), концы которой на шнурах проводят через блоки, расположенные на двух продольных перекладинах, прикрепленных к спинкам кро­вати. На концах каждого шнура подвешивают 5 — 6 кг груза. Вытя­жение длится 2 — 2,5 месяца. Через 2 — 3 месяца больному разреша­ют ходить.

Открытые повреждения таза требуют срочной хирургической обработки раны. Поврежденные внутренние органы ушивают, в последующем проводят обычное лечение переломов костей таза.

Значительное облегчение приносит пострадавшим пресак-ральная местная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Пос­традавшего укладывают набок и посередине между концом коп­чика и задним проходом вводят длинную иглу. Постепенно наг­нетая анестезирующий раствор, иглу продвигают к передней по­верхности крестца. Для блокады необходимо 180-220 мл 0,25 % раствора новокаина.

При переломах таза эффективна внутритазовая анестезия по Школьникову и Селиванову: пострадавшего укладывают на спину, раствором йода смазывают кожу переднебоковой поверхности та­за. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости на 1 см, вводят длинную иглу (12 — 16 см) и, скользя по подвздошной кости, в мягкие ткани нагнетают 250 — 300 мл 0,25 % раствора ново­каина. Новокаин затекает в места переломов, блокирует нервные и сосудистые сплетения, предупреждая тем самым развитие шока. При всех видах блокад вначале анестезируют кожу.

При повреждениях мочеполовых органов и таза у пострадав­ших может отсутствовать самостоятельное мочеиспускание. Тогда прибегают к катетеризации. Мягким катетером ее проводит меди­цинская сестра, а металлическим — врач. Для катетеризации пос­традавшего укладывают на спину, ноги разводят и между ними ставят лоток. Одной рукой через бинт берут головку полового члена и обрабатывают антисептическим раствором (раствор фура-Чилина, перманганата калия). Конец стерильного катетера полива-¹⁰¹ стерильным вазелиновым маслом или глицерином и пинцетом

127

осторожно вводят в мочеиспускательный канал. Катетер продвига­ют до тех пор, пока через него не польется моча, которую собирают в судно. Катетеризация у женщин начинается с обработки половых губ антисептическим раствором, после чего вводят катетер в моче­испускательный канал. Наиболее распространенной ошибкой яв­ляется введение катетера во влагалище.

Пункция мочевого пузыря проводится в случае невозможности удаления мочи через катетер. Раствором йода обрабатывают низ живота. На 1 — 1,5 см выше лонного сочленения анестезируют ко­жу 0,25 % раствором новокаина. Затем под углом 90° послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу вы­пускают малыми порциями во избежание осложнений. Вместо иг­лы можно пользоваться специальным троакаром. При необходи­мости к троакару подсоединяют резиновую трубку для постоянного отведения мочи.

При уходе за больными с повреждениями мочеполовых орга- | нов и таза следует позаботиться о клеенчатых подстилках, чтобы защитить белье от выделений. Дренажные трубки прочно фиксиру­ют повязкой и погружают в мочеприемники (прозрачные бутыли), куда наливают 50— 100 мл антисептического раствора.

Нередко вокруг дренажа просачивается моча, это требует час­той смены повязок (по мере промокания). Повязка должна быть из нескольких слоев марли. Вату использовать нельзя, так как она впитывает мочу и становится источником запаха и мацерации ко­жи. Для предупреждения раздражения кожу смазывают пастой Лассара.

Медицинская сестра обязана внимательно следить за функцио­нированием дренажных трубок. По назначению врача она промы­вает мочевой пузырь: через дренажную трубку или катетер осто- 1 рожно вводит 10 — 15 мл антисептического раствора (фурацилин, | риванол) в мочевой пузырь, затем выпускает его. Так повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.