"Острый живот"

Наиболее распространенными острыми заболеваниями органов брюшной полости являются острый аппендицит (воспаление чер­веобразного отростка), прободная язва желудка и двенадцатипер­стной кишки, острый холецистит (воспаление желчного пузыря), острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Для большин­ства этих заболеваний характерен ряд общих симптомов: боль в животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения и характеру. Важный симптом — рвота и тошнота. Острый воспали­тельный процесс в брюшной полости сопровождается резким нап­ряжением мышц передней брюшной стенки, болью при ощупыва­нии воспаленного или поврежденного органа, выраженным симп­томом Щеткина-Блюмберга. У большинства больных наблюдается задержка стула и неотхождение газов. При внутрибрюшном крово­течении напряжение мышц живота выражено менее резко, но при этом пальпация живота всегда болезненна и симптом Щетки­на-Блюмберга положительный.

Клиническая картина, при которой появляются признаки вос­паления брюшины или внутреннего кровотечения, носит название "острый живот". Диагноз "острый живот" является своеобразным сигналом бедствия. Если такому больному не оказать помощь, то разовьется перитонит, который независимо от его причины опасен грозными последствиями для больного.

Глава 14 повреждения мочеполовых органов и таза

Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве слу­чаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатоми­ческих разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени ^щ°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых ос­ложнений. Нередко осложнения являются основной причиной

121

смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и кос­тей таза делят на открытые и закрытые.

Повреждения почек и мочеточников

Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различ­ным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной па­ренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной тка­ни, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответству­ющей половине поясничной области. Боль обычно распространяет­ся по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавлива­нии на поясничную область она усиливается. Гематурия может быть незначительная, определяется только при микроскопическом исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При за­купорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной ножки гематурия отсутствует.

Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, при­пухлость тканей) непостоянны и ненадежны.

Открытые повреждения почек и мочеточников часто встреча­ются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения капсулы до массивного размозжения почки.

Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами от­крытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гема­турия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки поч­ки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный при­знак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, опре­деляемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при од­новременном ранении ее органов вызывает перитонит.

Повреждения мочевого пузыря

Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов — внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый

122

брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый брюшиной).

Внутрибрюшные повреждения наступают только при полном мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план высту­пают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки, резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, от­сутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается опреде­лить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкус­сии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в по­ложении на спине, исчезающее при повороте на бок.

Внебрюшные разрывы мочевого пузыря обычно вызываются переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки. Моча является химическим раздражителем, она вызывает некроти­ческие изменения в тканях, где в результате попадания инфекции может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис.

Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря пред­ставляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеис­пускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые зате­ки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нараста­ют явления интоксикации.

Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспуска­нию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое ко­личество мочи, окрашенной кровью.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, де­лятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно бу­дет внутрибрюшным.

Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шо­ка, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выде­лением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если

123

пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и рас­полагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость.

Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала (уретры) наблюда­ются у мужчин и главным образом при переломах костей таза спе­реди. Закрытые повреждения уретры в виде ушибов и разрывов возникают обычно при ударе промежности о твердый предмет. При этом уретра прижимается к лобковой кости и раздавливается.

Основные признаки повреждения уретры — выделение крови из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, гема­тома в области промежности. Иногда кровь выделяется каплями, иногда же ее бывает мало и она засыхает у наружного отверстия уретры. При высоком разрыве мочеиспускательного канала кровь выделяется не наружу, а в мочевой пузырь или полость таза.

Острая задержка мочи приводит к переполнению мочевого пу­зыря, который пальпируется в виде эластичной опухоли, восходя­щей в некоторых случаях до пупка. У некоторых больных растяну­тый мочевой пузырь уже виден при наружном осмотре. Попытки к мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей мочой, сопровождаясь режущей болью. Излившаяся моча быстро инфицируется и разлагается, развивается флегмона с сильными оз­нобами и картиной сепсиса.

На местах кровоизлияний и мочевых затеков (промежность, мошонка, половой член) прощупываются инфильтраты, кожа баг­рово-синего цвета, отечна, блестит.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала бывают в основном в военное время и часто сочетаются с ранениями соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Возможно ранение уретры и при введении в нее тех или иных медицинских инструмен­тов: бужей, катетеров, цистоскопа.

В отличие от закрытых повреждений уретры, которые вначале являются асептическими и инфицируются лишь в дальнейшем в связи с мочевыми затеками, открытые повреждения с момента воз­никновения — инфицированные. Иногда через раневой канал вы­деляется моча.