Глава 2 обезболивание. Реанимация

С незапамятных времен врачебная мысль неустанно работала над изысканием способов и средств, которые хотя бы частично мог­ли уменьшить болевые ощущения при операциях.

12

Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались еще в глубокой древности. Так, например, в Древней Ассирии в целях обезболивания вызывали у больного потерю сознания, затягивая петлю на шее; в Древнем Китае пользовались опием, гашишем и другими одурманивающими средствами; в Древней Греции применяли мемфисскпй камень (особый вид мрамора) в смеси с уксусом. В средние века при операциях довольно часто использовали "чудодейственные" напитки из дурмана, белены, индийской конопли, мака, опия и других ядовитых средств. Широко применялось вино, а также обильные кровопускания, чтобы вызвать обморочное состояние и потерю сознания у оперируемого. Однако подобные методы не достигали цели: они уменьшали боль, но были опасны для здоровья больного.

Знаменательной вехой в истории хирургии стал 1846 г., когда американский студент Мортон обнаружил обезболивающие свойства эфира и провел первую операцию (удаление зуба) под эфирным наркозом. В 1847 г. английский ученый Симпсон открыл обезболивающее свойство хлороформа и стал употреблять его для обезболивания родов.

В разработке многих теоретических и практических вопросов наркоза приоритет принадлежит русской науке, в частности физиологу А. М. Филомафитскому, хирургам Ф. И. Иноземцеву и Н. И. Пирогову. Последний впервые в истории медицины широко применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях, блестяще доказав возможность оперировать без боли.

В 1880 г. русский ученый В. К. Анрен обнаружил, что раствор кокаина обладает резко выраженным местно-обезболивающим свойством. При этом нисколько не нарушалось сознание и полностью сохранялась чувствительность остальных областей. Это замечательное открытие положило начало местному обезболиванию в хирургии. В 1905 г. Эйнхорн открыл новокаин, широко применяемый и в настоящее время.

Современная хирургия располагает двумя видами обезболивания, различающимися по месту приложения действия обезболивающих средств: местной анестезией и общим обезболиванием (наркозом). Врачи, занимающиеся обезболиванием, называются анестезиологами, а средний медицинский персонал — анестезистами.

Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой чувствительности в определенных областях тела под влиянием химических, физических или механических средств. В основе мес-

13

тной анестезин лежит подавление возбудимости периферических рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в центральную нервную систему. Сознание больного при этом сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому она получила широкое распространение. Из анестезирующих средств чаще всего применяется новокаин.

Новокаин — малотоксичный препарат. Для местной анестезии используется 0,25 — 0,5 %, реже 1—2 % раствор. Обезболивание продолжается около двух часов, и срок его удлиняется при добавлении адреналина (1—2 капли 0,1 % раствора на 10 мл раствора новокаина).

Дикаин также токсичен, используется в виде 0,25- 2 % раствора в глазной практике, а также для обезболивания слизистой горла, носа, уха.

Ксикаин, тримекаин, ультракаин, медокаин могут использоваться в тех же случаях, что и новокаин.

В зависимости от места воздействия и места блокады болевого импульса различают три типа местной анестезии — поверхностную, инфильтрационную и регионарную (областную).

Поверхностная анестезия достигается несколькими путями: 1) смазыванием определенного участка слизистой оболочки раствором кокаина, дикаина, ксикаина или тримекаина; 2) охлаждением, то есть распылением струи хлорэтила или другого быстро испаряющегося вещества.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании (инфильтрации) тканей анестезирующим раствором. При нн-фильтрационной анестезии по Вишневскому раствор нагнетается иод давлением в ткани и распространяется по фасциальным пространствам тела. Этим достигается не только обезболивание, но и гидравлическая препаровка тканей. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза, затем более длинной инфильтрируют глубже лежащие ткани.

Регионарная анестезия предусматривает выключение болевой чувствительности в определенной области тела, которая может находиться далеко от мест введения анестезирующего раствора. Ее применяют при проводниковой анестезии (анестезирующее вещество вводится в нерв, нервные сплетения и окружающую их клетчатку); при внутрисосудпстой (анестезирующее вещество поступает непосредственно в вену или артерию); при внутрикостной (анестетик вводится в губчатое вещество кости). Внутривенные и внутрикостные анестезии возможны только на конечностях. Перед введением анестезирующего вещества на конечность накладывают жгут.

14

Общее обезболивание (наркоз)

Наркоз "временный функциональный паралич центральной нервной системы" (И. П. Павлов), который наступает под влиянием наркотических веществ и сопровождается выключением сознания и болевой чувствительности. К наркотикам наиболее чувствительна кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.

В зависимости от путей введения наркотического вещества различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят в газовой смеси через дыхательные пути, при неингаляционном - в вену, подкожно, внутримышечно или в прямую кишку. Если для обезболивания используются оба пути введения наркотического вещества, то говорят о комбинированном наркозе.

Подготовка больного к наркозу. Особенностью данного периода является премедикация (медикаментозная подготовка), которая преследует ряд целей: успокоить больного, усилить наркотический эффект предстоящей анестезии, подавить нежелательные рефлексы во время вводного наркоза и в период операции, уменьшить секрецию слизистых оболочек дыхательных путей, предупредить возможность развития аллергических реакций. Для этого накануне операции на ночь назначают снотворные или седативные препараты, а также десенсибилизирующие вещества. В день операции необходимо подготовить операционное поле (побрить), опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и т. п. За 30 — 40 минут до операции больному вводят промедол, атропин.

При экстренных операциях подготовка больных к наркозу включает промывание желудка (если больной принимал пищу менее чем за 2 часа), опорожнение мочевого пузыря. В таких случаях вводят промедол и атропин внутримышечно или внутривенно.

Ингаляционный наркоз. Ингаляционные наркотические вещества - это пары летучих жидкостей (эфир, фторотан, хлороформ) или газы (закись азота, циклопропан). Из них наибольшее распространение получил эфир. Для наркоза выпускается особо очищенный эфир в герметически закрытых стеклянных флаконах оранжевого цвета.

Хлороформ по обезболивающему эффекту сильнее эфира, но имеет небольшую широту терапевтического действия, рано угнетает сосудодвигательный центр.

Фторотан по силе действия превосходит эфир и хлороформ, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, быстро угнетает сознание без явлений возбуждения. Однако может привести к падению артериального давления и аритмиям.

15

Закись азота вводится в организм в смеси с кислородом (80 % закиси азота и 20 % кислорода). Наркоз наступает быстро, однако он недостаточно глубокий и не наблюдается полного расслабления скелетной мускулатуры.

Циклопропан — самый сильный ингаляционный анестетик, обладает большой широтой терапевтического действия, малотоксичен. Под его влиянием замедляется сердечный ритм, возможны бронхоспазм, усиление кровоточивости.

Наиболее простым считается наркоз с помощью маски. В современной медицине его почти не применяют, однако при массовых поражениях может широко использоваться.

Маска Эсмарха представляет собой обтянутый марлей проволочный каркас, накладываемый на нос и рот больного. Основной недостаток этой маски - невозможность точно дозировать наркотическое вещество.

Голову больного укладывают на полотенце, концами которого крест-накрест закрывают глаза. Во избежание ожога эфиром нос, щеки и подбородок смазывают вазелином.

Наркоз при помощи масок осуществляют капельным способом. Вначале на лицо накладывают сухую маску, затем ее поднимают и марлю пропитывают эфиром. Маску постепенно приближают к лицу, чтобы больной привык к запаху эфира. Примерно через минуту маской закрывают рот и нос. При появлении удушья ее приподнимают и дают приток свежего воздуха. После окончательного наложения на поверхность маски начинают капать эфир до тех пор, пока больной не заснет. Для предупреждения западения языка в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка, или руками выдвигают нижнюю челюсть и удерживают ее в таком положении в течение наркоза. Для сохранения достаточной концентрации паров эфира по окружности маски укладывают полотенце.

Оглушающий, или рауш-наркоз, применяют при небольших операциях (разрезе, вскрытии абсцессов и др.). Кроме эфира для кратковременного оглушения используют хлорэтил и хлороформ. Любую маску для капельного наркоза или, в крайнем случае, сложенный в несколько раз кусок марли, пропитанный анестетиком, кладут на смазанные вазелином нос и рот больного. Больному предлагают несколько раз глубоко вздохнуть, при этом происходит быстрая потеря сознания. Маску снимают. Потеря чувствительности длится 3 — 4 минуты.

Наркоз аппаратом более безопасен. Отечественная промышленность выпускает наркозные аппараты самых разнообразных моделей: от легких портативных до стационарных. Наркоз при помощи аппаратов обеспечивает высокую точность и стабильность поддержания концентрации наркотического вещества.

16

При травматичных и длительных операциях предпочтительнее ишпубационный наркоз. В трахею с помощью ларингоскопа вводят интубационную (специальную резиновую) трубку и присоединяют ее к наркозному аппарату вместо резиновой маски, что позволяет улучшить подачу дыхательной смеси и избежать осложнений, наблюдаемых при масочном наркозе. При интубационном наркозе используют мышечные релаксанты — препараты, расслабляющие скелетную мускулатуру. При помощи мышечных релаксантов значительно уменьшается подача сильных наркотических препаратов, а следовательно, снижается интоксикация организма.

Клиническое течение эфирного наркоза. Клиника эфирного наркоза считается классической. Другие наркотические вещества могут давать некоторые отклонения в течение наркоза. Различают следующие стадии наркоза.

/ стадия (анальгезия) продолжается 3 — 4 минуты. У больного затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.

// стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со стола. Зрачки расширены, реагируют на свет (суживаются при попадании света). Дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с задержками. Артериальное давление повышается, пульс учащается.

/// стадия — хирургическая. В этой стадии следует держать больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо очень умело и осторожно. Недостаток наркотического вещества ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика (передозировке) происходит отравление и гибель больного. Хирургическую стадию делят на четыре уровня.

Первый уровень характеризуется появлением ровного глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен, зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает. Тонус мышц снижается. Артериальное давление и пульс возвращаются к исходным.

Второй уровень — хирургический наркоз. Исчезают плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие, реагируют на свет, роговичный рефлекс отрицателен. Тонус мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в пределах тех показателей, какие были до наркоза.

Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет исчезает, но зрачки остаются узкими.

17

Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое. Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Такси! уровень недопустим.

IV стадия - тональная. Наблюдается исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке дыхания и параличу сердца.

Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая, первая стадия.

Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных (не более 30 — 40 минут) операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют внутривенное введение нелетучих наркотических веществ: гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро (через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря сознания, сохраня­ются движения глазных яблок и реакция на свет. Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.

Комбинированный наркоз. В настоящее время широкое применение получил комбинированный многокомпонентный наркоз. Он включает сложную премедикацню, использование различных комбинаций веществ для вводного и основного наркоза.

Осложнения при наркозе. При проведении наркоза, особенно масочного, возможна асфиксия -- состояние нарастающего удушья, связанное с резким недостатком кислорода в организме. В начальных стадиях наркоза асфиксия может быть связана со спазмом гортани. Поэтому наркотические вещества следует вводить дозировано. Во второй стадии наркоза возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. При появлении рвоты голову больного поворачивают в сторону, очищают полость рта марлей и углубляют наркоз. В более поздних стадиях асфиксия может возникнуть из-за западения языка или передозировки наркотического вещества. Синюшность губ, потемнение крови в ране, учащение пульса, расширение зрачков (не реагируют на свет), хрипящее дыхание сигнализируют о наступающей асфиксии. В таких случаях с больного необходимо снять маску, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела, жидкость, ввести воздуховод при западение языка или выдвинуть нижнюю челюсть) и применить искусственную вентиляцию легких.

Удаление интубационной трубки производится через 30 минут после окончания наркоза, но при этом всегда нужно помнить о возможности откусывания трубки больным вследствие судорожного сокращения жевательных мышц при пробуждении.

18

Наиболее тяжелыми осложнениями при наркозе являются остановка дыхания и сердца. Это вызвано, как правило, передозировкой наркотических веществ.

Уход за больными после наркоза включает непрерывное наблюдение до того момента, пока к ним не вернется сознание, так как* в этот период возможны различные осложнения (рвота, нарушение дыхания или сердечной деятельности, шок и т. п.).