Первая помощь и лечение

При закрытых повреждениях живота применять обезболиваю­щие средства запрещается, так как они могут затушевать картину внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых поврежде-

116

ниях живота вводят промедол, анальгин и другие обезболивающие средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу стерильным бинтом. Кормить или поить пострадавших с поврежде­нием живота, а также давать лекарство через рот категорически зап­рещается. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Дос­тавлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине.

Лечение пострадавших с повреждениями живота начинается с противошоковых мероприятий. Больного согревают, вводят сер­дечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозаменители и др.

При всех видах непроникающих ранений живота необходима первичная хирургическая обработка. Если во время обработки об­наруживается проникающее ранение, то проводят широкое вскры­тие брюшной полости — лапаротомию с последующей ревизией (осмотром) всех органов брюшной полости.

Наличие проникающего ранения является безусловным показа­нием к срочному оперативному вмешательству, особенно при симпто­мах внутреннего кровотечения. Если при закрытых повреждениях живота обнаружены симптомы внутреннего кровотечения или пов­реждения внутренних органов, то требуется экстренная операция.

Предоперационная подготовка должна быть максимально ко­роткой. Санитарная подготовка раненого (гигиенические ванны, очистительные клизмы, промывание желудка) не проводится.

Перед операцией раненым вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола, дают сердечно-сосудистые средства, вливают противо­шоковые и плазмозаменяющие жидкости, кровь, тело их согрева­ют. Если у раненого большая кровопотеря и он находится в угро­жающем состоянии, кровь следует переливать струйным методом, одновременно проводя экстренное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Капельное переливание крови или противошоковой жидкости продолжают в течение всей операции.

Выполнение противошоковых мероприятий не должно быть по­водом для чрезмерного откладывания операции, так как явления шока нередко поддерживаются и усиливаются раздражением брю­шины излившимся кишечным содержимым и быстро развиваю­щимся перитонитом.

Оперируют под местным или общим обезболиванием. Обнару­жив повреждение паренхиматозных органов, разрыв стенки полого органа, их ушивают, кровоточащие сосуды перевязывают. В конце операции необходим туалет брюшной полости (тщательно удаляют сгустки крови, кишечное содержимое, инородные тела и т. д.) с последующим введением в нее антибиотиков. Нередко для после­дующего орошения брюшной полости антибиотиками оставляют Дренажную трубку.

117

Качество послеоперационного ухода и лечения во многом опре­деляет исход ранения. В системе проводимых лечебных мероприя­тий особое значение приобретает систематическое наблюдение за больным, что позволяет рано выявить и предупредить возникаю­щие осложнения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами и ан­тибиотиками пострадавшему в первые дни после операции вводят внутривенно большое количество (3 — 4 л) жидкости, а также про­водят повторные переливания крови.

Общая схема питания раненного в живот в послеоперационном периоде:

первые сутки — ничего не давать через рот;

вторые сутки — вода, крепкий теплый чай (слегка подслащен­ный), до трех стаканов малыми порциями;

третьи сутки — бульон, кисель, два яйца в жидком виде, вода, чай, 25 г сливочного масла;

четвертые сутки — дополнительно слизистые протертые супы, мясное пюре, компот из протертых фруктов;

пятые-седьмые сутки — дополнительно белые сухари, 50 г сли­вочного масла.

Количество жидкости, вводимой внутривенно, зависит от коли­чества жидкости, принятой через рот; оно достигает 3 — 4 литра в первые сутки после операции, а затем постепенно уменьшается.

В первые сутки после операции в желудке может скапливаться жидкость, которую отсасывают тонким резиновым зондом, введен­ным через нос. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опо­рожняют при помощи мягкого катетера.

Для возбуждения перистальтики кишечника на третьи сутки больному ставят гипертоническую или очистительную клизму, внутривенно вводят 40 — 60 мл гипертонического раствора поварен­ной соли, подкожно прозерин, питуитрин или ацеклидин.

Правильная лечебная гимнастика не допускает развития воспа­лительных явлений в легких. Больному на следующий день после операции разрешают активные движения верхними и нижними ко­нечностями, на вторые сутки он может садиться в кровати, на чет­вертые — ходить. Наркотики отменяют на 3 —4-й день, антибиоти­ки на 7 —8-й день после операции, если нет осложнений. Швы сни­мают на 7— 10-е сутки.

Воспаление брюшины (перитонит)

В первые часы после повреждения органов брюшной полости больные могут погибнуть от шока и внутриб рюшного кровотечения, а в более поздние сроки — от перитонита (воспаления брюшины).

118

Перитонит вызывается микробами (кишечной палочкой, стреп­тококками и т. д.), которые могут проникнуть в брюшную полость различными путями: из окружающей среды при ранениях и опера­циях, из поврежденных полых органов при воспалительных про­цессах (аппендиците, холецистите).

По клиническому течению перитониты могут быть острыми и хроническими, по распространенности — разлитыми (общими) и ограниченными.

О разлитых перитонитах говорят тогда, когда процесс рас­пространяется в свободной брюшной полости и не имеет заметного ограничения. При ограниченном перитоните воспалительный процесс ограничен спайками и сращениями между париетальной брюшиной и окружающими органами или органами между собой. В процессе отграничения видную роль играет сальник.

Инфицирование брюшной полости сопровождается рефлектор­ным спазмом мелких артерий и капилляров, быстро меняющимся расширением сосудов. Брюшина краснеет, в ней становятся хоро­шо видны расширенные сосуды. Наступающие воспалительные из­менения в стенках сосудов приводят к увеличению проницаемости и экссудации. Выпот, содержащий токсины и микробы, вызывает частичную гибель клеток брюшины, что способствует развитию воспалительного процесса.

В начальных стадиях перитонита перистальтика кишечника уси­ливается, но с развитием заболевания наступает ее ослабление, а за­тем паралич. Кишечное содержимое скапливается, разлагается с об­разованием больших количеств газов и токсических веществ. Кишеч­ная стенка становится проницаемой для микробов и токсинов, нахо­дящихся в кишечнике. В результате воздействия токсинов на нер­вную систему наступает паралич сосудов брюшной полости с переме­щением в них значительной части крови. Нарушается водно-солевой, белковый и углеводный обмены, а также состав крови.

Таким образом, при перитоните развиваются тяжелые измене­ния, которые приводят больных к гибели.

Если причина перитонита устранена или воспалительный очаг подвергся обратному развитию, то может наступить рассасывание выпота брюшной полости и излечение больного. Однако в брюш­ной полости и после излечения остаются спайки.

Состояние больных при перитоните обычно крайне тяжелое. Чер­ты лица заострены, глаза впалые с темными кругами, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным лип­ким потом. Конечности холодные. Дыхание частое и поверхностное. Пульс частый (120—130 ударов в минуту), слабого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление снижается. Разли­чают две фазы понижения артериального давления: I — в первые 12

119

часов болезни артериальное давление снижается медленно, но остает­ся еще устойчивым; II — позже 12 часов. В это время артериальное давление снижается быстрее, особенно при физическом напряжении, рвоте или оперативном вмешательстве. Повысить давление в таких случаях трудно, а если и удается, то оно бывает неустойчивым.

В результате обезвоживания организма появляется резко выра­женная жажда, сухость во рту, губы покрываются корками, язык становится обложенным и сухим. Протирание рта обильно смочен­ной салфеткой или полоскание увлажняет полость рта на непро­должительное время.

Основные симптомы перитонита — рвота, боль и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перитоните перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят, стул отсутствует. Температура тела достигает 38° и выше. Несмотря на тяжелую интоксикацию, сознание сохранено, однако больной безучастен к окружающему. В крови отмечается большое ко­личество лейкоцитов (20 — 30 тыс. в 1 мм³), СОЭ ускоряется. В моче много белка. Смерть без лечения наступает на 3 —8-е сутки.

При развившемся остром перитоните бороться за жизнь боль­ного очень трудно, гораздо легче предупредить заболевание. В це­лях профилактики заболевания перитонитом и борьбы с ним необ­ходимо как можно раньше доставлять пострадавших в лечебное уч­реждение, оперировать при повреждениях живота в первые часы после травмы, во время операции и в послеоперационном периоде применять антибиотики и переливать кровь совместно с антибиоти­ками и кровезаменителями, не травмировать ткани, активно бо­роться с параличом кишечника в послеоперационный период.

Лечение острого перитонита хирургическое. Операция должна быть проведена в ранние сроки. От срочности вмешательства зави­сит исход. При операциях по поводу перитонита в первые 12 часов смертность в 2 раза меньше, чем во вторые 12 часов, а при операци­ях после 24 часов она увеличивается в два раза.

Во время операции ликвидируют источник инфицирования брюшной полости (ушивают поврежденный орган, удаляют черве­образный отросток и т. д.). По возможности удаляют гной и дрени­руют брюшную полость тонкими резиновыми или пластмассовыми трубками, через которые вводят антибиотики, растворенные в 100 мл 0,25 % раствора новокаина.

В послеоперационный период особенно важны меры, уменьша­ющие интоксикацию организма. В первую очередь при помощи тонкого зонда удаляют содержимое желудка и кишечника. При бо­лях в животе назначают 2 — 3 раза в день наркотики. Со второго дня проводят стимуляцию перистальтики кишечника. В целях вос­полнения организма белками больным переливают кровь, плазму,

120

ачьбумин, аминопептид, гидролизин. В борьбе с большой потерей жидкости необходимо вводить физиологический раствор, 10 % рас­твор глюкозы, раствор Рннгера и другие плазмозаменители.

Общий уход за больными не отличается от ухода за пострадав­шими с повреждениями живота.