Глава 5 организация и основы лечебно- эвакуационных мероприятий в чс

Медицина катастроф является сравни­тельно новым разделом медицины, пре­дусматривающим необходимость одно­временного оказания экстренной меди­цинской помощи большому количеству пораженных в оптимальных объемах и в оптимальные сроки. Оптимизация сроков оказания экстренной медицинской помо­щи является определяющим показателем эффективной работы здравоохранения в экстремальных условиях, ибо от макси­мального сокращения времени с момента получения травмы до оказания медицин­ской помощи зависит исход многих видов поражений. С этой целью предлагается целый ряд мероприятий организационно­го характера, объединенных понятием «лечебно-эвакуационное обеспечение на­селения в чрезвычайных ситуациях (ЛЭО)».

Система лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) населения в чрезвычайных ситуациях - это совокупность научно обоснованных принципов организационных мероприятий по оказанию пострадавшему населению медицинской помощи, эвакуации за пределы очага катастрофы, лечению до окончательного исхода и предназначенных для этого сил и средств службы медицины катастроф.

На организацию ЛЭО влияют:

- размеры очага поражения;

- вид катастрофы;

- количество пораженных;

- характер поражений;

- степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне поражения;

- уровень развития медицинской науки;

- состояние материально-технического оснащения службы медицины катастроф;

- наличие или отсутствие на местности опасных для человека поражающих факторов (РВ, АХОВ, очагов пожаров) и др.

Целью ЛЭО является охрана и восстановление здоровья пострадавшего населения, максимальное снижение летальности и инвалидности среди пострадавших.

Многообразие видов катастроф и связанные с этим различные условия деятельности в ЧС исключают наличие единой системы организации ЛЭО пораженного населения. Общим для всех ЧС является отсутствие возможности оказания одномоментной исчерпывающей медицинской помощи пораженным, в зоне катастрофы и необходимость проведения их эвакуации.

Реализация системы ЛЭО требует соблюдения следующих принципов:

1. Приближения сил и средств СМК к районам аварий (катастроф) в целях проведения в предельно сжатые сроки основных лечебно- эвакуационных мероприятий.

2. Создания необходимой группировки сил и средств СМК на направлении наибольшего числа пострадавших, своевременного- ее выдвижения и развертывания в назначенных районах (местах).

3. Постоянной готовности медицинских формирований и учреждений СМК к выполнению задач по ЛЭО пострадавших.

4. Дифференцированного подхода к определений объема медицинской помощи исходя из медико-тактической обстановки для достижения оптимальных результатов имеющимися силами и средствами.

Под термином «этап медицинской эва­куации» понимаются силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначен­ные для приема, медицинской сортиров­ки, оказания определенных видов меди­цинской помощи пораженным и (при необходимости) для подготовки к дальней­шей эвакуации.

В составе каждого этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих задач:

а) для управления - пункт управления;

б) для сортировки и оказания медицинской помощи пострадавшим, раненым и больным, прибывающим на данный этап - приемно-сортировочное (сортировочное) отделение;

в) для санитарной обработки пострадавших, раненых и больных, дезактивации, дегазации и дезинфекции их одежды - отделение (площадка) специальной обработки;

г) отделение для оказания медицинской помощи пострадавшим раненым и больным - перевязочная (операционная, процедурная ) и др;

д) для госпитализации и лечения пострадавших раненых и больных - госпитальное отделение ;

е) для временного размещения пострадавших раненых и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации - эвакуационное отделение (эвакуационные палатки);

ж) для размещения инфекционных (с психомоторным возбуждением) больных - изоляторы.

з) отделение медицинского снабжения (аптека, склад медицинского имущества).

В составе этапов медицинской эвакуации развертываются лаборатория (если предусмотрена), оборудуются места для размещения личного состава, кухни, складов и электростанций, вертолетная площадка.

Требования, предъявляемые к месту развертывания этапа медицинской эвакуации:

• удобство при развертывании функциональных подразделений;

• максимальная близость к районам наибольших санитарных потерь;

• близость к путям подвоза и эвакуации (наличие дорог);

• наличие источника с доброкачественной водой

• по возможности использование жилого фонда

• благополучное санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое состояние района

• наличие площадки для взлетно-посадочной полосы

При катастрофах мирного времени в настоящее время принята за основу сис­тема двухэтапного лечебно-эвакуацион­ного обеспечения населения с эвакуацией по назначению.

Первым этапом медицин­ской эвакуации, предназначенным для оказания преимущественно доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной меди­цинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими бригадами из близрасположенных лечебных учреждений, и меди­цинские пункты воинских частей, при­влеченные для проведения спасательных работ. Оказание первой по­мощи на месте получения повреждения (в очаге) должно осуществляться преиму­щественно в порядке само- и взаимопо­мощи, а также личным составом сестрин­ских и врачебно-сестринских бригад и не требует развертывания каких-либо штат­ных медицинских формирований. Эти ви­ды медицинской помощи (первая, доврачебная и первая врачебная) относятся к категории догоспитальных видов меди­цинской помощи и направлены, прежде всего, на спасение жизни и обеспечение транспортабельности пораженных в ле­чебные учреждения.

Вторым этапом медицинской эвакуа­ции являются существующие и функцио­нирующие вне очага, а также дополни­тельно развернутые лечебные учрежде­ния, предназначенные для оказания ис­черпывающих видов медицинской помо­щи - квалифицированной и специализи­рованной, объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помо­щи, и для лечения пораженных до окон­чательного исхода. Такая схема оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях в наше время признана наибо­лее целесообразной и наиболее полно от­вечающей основной задаче - сохранению жизни максимального числа пораженных при возникновении очагов массового по­ражения населения. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию, так как в мир­ное время при наличии современных средств транспортировки пораженных и возможностей проведения лечебных ме­роприятий в процессе транспортировки может отпасть необходимость разверты­вания первого этапа медицинской эвакуа­ции. С другой стороны, в зависимости от реальных условий обстановки и возмож­ностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с использова­нием элементов квалифицированной ме­дицинской помощи. Следует иметь в ви­ду, что вне зависимости от размеров ката­строфы и ее локализации каждому по­страдавшему должно быть обеспечено оказание первой помощи на месте получения поражения, так как все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни пораженных и предот­вращение опасных для них тяжелых по­следствий.

Работу по оказанию медицинской по­мощи пораженным в очаге массовых по­ражений условно можно разделить на три фазы (периода): фазу изоляции, длящую­ся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ; фазу спасения, про­должающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации постра­давших за пределы очага поражения; фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведени­ем планового лечения и реабилитации пораженных до окончательного исхода и не требует специальной характеристики.

В фазе изоляции, когда лица, оказав­шиеся в зоне бедствия, вне зависимости от уровня организации экстренной меди­цинской помощи, остаются предостав­ленными сами себе, особую роль приоб­ретает первая помощь, ока­зываемая преимущественно в виде само-и взаимопомощи. Продолжительность этой фазы может быть различной - от нескольких минут (взрывы вагонов в Свердловске и Арзамасе в 1988 г.) до не­скольких суток (землетрясения в Арме­нии в 1988 г. и Нефтегорске в 1995 г.). Учитывая это все население должно быть заранее обучено правилам поведения в чрезвычайных ситуациях и особенно ме­тодам оказания первой по­мощи в порядке само- и взаимопомощи. Организация такой подготовки является одной из важнейших задач как местных органов власти, так и здравоохранения, и должна быть привязана к реальным усло­виям того или иного региона.

Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бри­гад скорой медицинской помощи и врачебно-сестринских и сестринских бригад экстренной медицинской помощи (из расположенных вблизи очага лечебных учреждений). 5-10 таких бригад форми­руют медицинский отряд, развертываю­щий пункт экстренной медицинской по­мощи (ПЭМП), как первый этап меди­цинской эвакуации. В эту фазу работа ме­диков в первую очередь должна быть на­правлена на проведение мероприятий не­отложной медицинской помощи по жиз­ненным показаниям и подготовке пора­женных к эвакуации в лечебные учрежде­ния, так как в самом очаге поражения в этот период, по существу, не может быть нетранспортабельных пораженных, за ис­ключением агонирующих. На первом эта­пе медицинской эвакуации проводится оказание первой помощи и первой врачебной помощи с возможными эле­ментами квалифицированной помощи. Очень важная задача возлагается на вра­чей бригад, первыми прибывших к месту катастрофы.

Они должны:

• сориентиро­ваться в ее масштабе и характере,

• в коли­честве пострадавших и преимуществен­ном виде поражений,

• найти возможности для информирования руководящих орга­нов здравоохранения,

• подобрать место для развертывания пункта экстренной ме­дицинской помощи,

• принять активное участие в контроле за проведением спаса­тельных работ,

• организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание медицинской помощи и подго­товку к эвакуации.

Врачи должны оста­ваться в пункте экстренной медицинской помощи и осуществлять оказание меди­цинской помощи всем нуждающимся, а не превращаться в участников спасатель­ных работ или в сопровождающих по транспортировке пораженных в лечебные учреждения. Это входит в задачи спаса­телей и средних медицинских работни­ков. Исходя из вышеизложенного врачи, включенные в состав бригад экстренной медицинской помощи, должны быть хо­рошо ориентированы в вопросах меди­цинской сортировки и медицинской эва­куации пострадавших, экстренной диаг­ностики различных видов поражений, технике и последовательности проведе­ния мероприятий неотложной медицин­ской помощи.

На первичный осмотр каждого по­страдавшего врач может тратить не бо­лее 15-40 сек, если будет использовать следующий алгоритм осмотра:

1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением инородных тел и восстановле­нием функции внешнего дыхания. Перво­очередность этого мероприятия опреде­ляется опасностью остановки дыхания пострадавшего в течение 5-10 мин.

2. Оценка характера и частоты дыха­тельных движений, решение вопроса о показаниях к проведению простейших реанимационных мероприятий (дыхание «рот в рот», непрямой массаж сердца).

3. Определение целостности крове­носных сосудов и вместе с тем временная остановка наружного кровотечения, в первую очередь, артериального.

4. Оценка состояния сердечно­сосудистой системы. При этом исключа­ется подсчет пульса, измерение артери­ального давления, аускультация сердца. У тяжелопораженных производится лишь определение пульса. Отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., на кубитальных - ниже 60 мм рт. ст., что ориентирует на проведение соответствующих меро­приятий неотложной медицинской помо­щи.

5. Оценка состояния органов чувств, прежде всего, органов зрения. Нередко имеется возможность определить лишь степень тяжести пострадавшего в зависи­мости от того, открывает он глаза по ко­манде или только при болевых раздражениях, или вообще не реагирует на внеш­ние воздействия.

6. Значительную помощь в экстрен­ной диагностике оказывают оценка воз­можности речевого контакта с поражен­ным, а также наличие или отсутствие ак­тивных и пассивных движений в суставах конечностей.

Следует подчеркнуть, что проведение указанных диагностических мероприятий обязательно должно сочетаться с осуще­ствлением соответствующих лечебных воздействий.

Под видом медицинской помощи понимают определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях и заболеваниях) в очагах катастроф и лечебных учреждениях. Вид медицинской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц ее оказывающих и наличием необходимого оснащения.

В настоящее время предусмотрены следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, реабилитация.

Объем медицинской помощи – совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых пострадавшим раненым и больным на данном этапе медицинской эвакуации. Объем медицинской помощи и сроки лечения раненых и больных зависят от условий обстановки при чрезвычайной ситуации и медицинской обстановки.

Различают оказание медицинской помощи в полном или в сокращенном объеме.

В случае необходимости срочного перемещения этапа, резкого несоответствия возможностей по своевременному оказанию медицинской помощи нуждающимся в ней раненым и больным , при других особых обстоятельствах(большое количество раненых, недостача сил и средств медицинской службы) объем медицинской помощи может быть сокращен.

Единая концепция патогенеза, диагно­стики и лечения поражений в чрезвычай­ных ситуациях определяет необходимость четкого понимания каждым врачом сущ­ности и объема каждого из видов меди­цинской помощи.

Первая помощь - это со­вокупность простейших медицинских ме­роприятий, выполняемых на месте полу­чения повреждения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с ис­пользованием табельных и подручных средств. Основная цель первой медицин­ской помощи - спасение жизни постра­давшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок ока­зания первой помощи - в первые 30 мин после получения пораже­ния, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-10 мин. Важность фак­тора времени подчеркивается хотя бы тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количе­ство летальных исходов среди поражен­ных на 30%, до 3 час - на 60% и до 6 час -на 90%, т.е. количество погибших возрас­тает почти вдвое.

Конкретные мероприятия первой помощи зависят от поражаю­щих факторов, действующих при катастрофе, и полученных людьми повреждений. Так, при катастрофах с преобладанием механических (динамических) поражающих факторов производят:

• извлечение пострадавших из-под завалов разрушенных убежищ, укрытий;

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (удаление из по­лости рта инородных предметов — выбитых зубов, сгустков крови, комков земли и др.), искусственную вентиляцию легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.;

• придание физиологически выгодного положения пораженному;

• временную остановку наружного кровотечения всеми доступными методами (давящей повязкой, пальцевым прижатием сосуда на протяжении, наложением жгута и т. п.);

• непрямой, закрытый массаж сердца;

• наложение повязок на раневые и ожоговые поверхности;

• иммобилизацию конечностей при переломах, обширных ожогах и размозжениях мягких тканей;

• фиксацию туловища к доске или щиту при травмах позвоночника;

• дачу обильного теплого питья (при отсутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости) с добавлением ½ ч. л. соды и соли на 1 литр жид­кости, алкоголя;

• согревание пострадавшего.

В очагах поражения с преобладанием термической травмы в дополнение к перечисленным мероприятиям проводятся:

• тушение горящей одежды;

• укутывание пострадавшего чистой простыней.

При катастрофах с выбросом в окружающую среду АХОВ в порядке первой помощи осуществляется:

• защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АХОВ, путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрыванием лица влажной марлей, платком, полотенцем и т. д.;

• скорейший вынос пораженного из зоны отравления;

• при попадании АХОВ в желудок — обильное питье с целью промывания желудка «ресторанным» способом, дача молока, адсорбентов;

• частичная санитарная обработка открытых частей тела проточной водой с мылом, 2% раствором соды; — частичная дегазация одежды и обуви.

При авариях на атомных реакторах в районе бедствия кроме того выполняются:

• йодная профилактика;

• прием радиопротекторов;

• частичная дезактивация одежды и обуви;

• эвакуация населения с мест заражения и оказание им в ходе эвакуации первой помощи.

При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (био­логического) заражения первая помощь включает:

• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;

• активное выявление и изоляцию температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;

• применение средств экстренной профилактики;

• проведение частичной или полной санитарной обработки.

При массовых вспышках пищевых отравлений, инфекционных заболеваний, авариях на атомных реакторах и других катастрофах величина потерь зависит от своевременного оповещения населения о случившемся. При этом широко исполь­зуются средства массовой информации.

Из вышеперечисленного можно заключить, что первая медицинская помощь пораженным оказывается посиндромно, исходя из характера, тяжести и локализа­ции повреждений.

По мере прибытия в зону катастроф медицинских сил и средств, объем экстрен­ной медицинской помощи расширяется. Перечень планируемых медицинских манипуляций зависит от уровня квалификации персонала медицинских формиро­ваний, прибывающих в зону катастрофы, их оснащенности медикаментами, портативной лечебно-диагностической аппаратурой и другим медицинским имущест­вом. При этом объем медицинской помощи пораженным может быть расширен до доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Доврачебная помощь — комплекс медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медицинская сестра, фельдшер) с использованием та­бельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженному и предупреждение развития осложнений.

В дополнение к мероприятиям, проводимым в порядке первой медицинской помощи, объем доврачебной помощи по показаниям включает:

• введение S-образной трубки — воздуховода, искусственную вентиляцию лег­ких с помощью аппарата типа «АМБУ»:

• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на поражен­ного при нахождении его на зараженной местности,

• контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчет числа сердечных сокращений, определение напряжения и наполнения пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного:

• вливание инфузионных сред;

• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

• введение и дачу внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;

• введение и дачу седативных, противосудорожных и противорвотных средств;

• дачу сорбентов, антидотов и т. п.;

• контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин и, при необходимо­сти, их исправление и дополнение с использованием табельных медицинских средств;

• наложение асептических и окклюзионных повязок.

Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — 1 час после травмы.

Первая и доврачебная помощь пораженным может оказываться вне развернутых (приспособленных) медицинских пунктов.

Таким образом, приведенный выше перечень мероприятий (объем помощи) может изменяться в сторону расширения или уменьшения в зависимости от тех конкретных условий, которые возникают при различных катастрофах. Непремен­ным остается одно: каждому специалисту нужно всегда стремиться оказать экст­ренную медицинскую помощь как можно раньше, более полно и наибольшему числу пострадавших. Именно это и будет определять в конечном итоге эффектив­ность работы Службы медицины катастроф.

Указанные мероприятия должны быть освоены всеми, так как известно, что их выполнение даже неспециалиста­ми в 2 раза снижает летальность среди пораженных.

Первая врачебная помощь характери­зуется комплексом лечебно-профилакти­ческих мероприятий, выполняемых вра­чами на первом этапе медицинской эва­куации и направленных на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, на профилактику возможных осложнений и подготовку пострадавших к эвакуации. Этим видом медицинской помощи долж­ны владеть врачи, прежде всего клиниче­ских специальностей. Поэтому представ­ляется важным знание ими объема этого вида помощи, который может быть как полным, так и сокращенным в зависимо­сти от реальной обстановки данного ме­дицинского формирования или учрежде­ния.

К сокращенному объему первой вра­чебной помощи относятся мероприятия, выполняемые по следующим неотлож­ным показаниям:

• устранение нарушения функции внешнего дыхания (отсасывание крови и слизи из верхних дыхательных путей, прошивание языка, наложение транс­портных шин при переломах челюстей, введение воздуховода, зашивание раны грудной стенки при открытом пневмото­раксе, дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, наложе­ние трахеостомы);

• окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда или перевязки сосуда в ране или на его протяжении;

• проведение комплекса противошоковых мероприятий, направленных на обес­печение транспортабельности пострадав­шего и не ставящих цель полного выве­дения его из состояния шока. Это, прежде всего, максимально раннее начало инфузионной терапии с использованием кол­лоидных, кристаллоидных и глюкозосодержащих кровезаменителей. Это прове­дение обезболивания не только путем па­рентерального введения анальгетиков и наркотиков, но и применение различных видов новокаиновых блокад, в том числе мест перелома. Это обеспечение пораженных горячим питьем («солещелочной смесью»), кислородом и их согревание. Контроль эффективности противошоковой терапии должен осуществляться из­мерением частоты пульса, уровня артери­ального давления и величины почасового диуреза;

• катетеризация или надлобковая пунк­ция мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

• «транспортная ампутация» конечно­сти, висящей на небольшом лоскуте мяг­ких тканей.

При оказании первой врачебной по­мощи в полном объеме к вышеперечис­ленным мероприятиям добавляются сле­дующие:

• максимально раннее начало профи­лактики гнойновоспалительных ослож­нений (введение антибиотиков, вакцин, сывороток, других противовоспалитель­ных медикаментов);

• устранение недостатков первой помощи (исправление и наложе­ние асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации). При хо­рошо лежащих повязках и транспортных шинах нецелесообразно производить их ревизию и исправление.

Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 час с момента получения поражения. Увеличение этого времени прямо про­порционально повышению летальности.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами лечебных учреждений и имеет целью устранение последствий поражений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего, пре­дупреждение развития осложнений, борь­бу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода.

Она подразделяется на хирургическую и терапевтическую. По срочности выполнения мероприятия квалифицированной медицинской помощи делятся на две группы:

• неотложные мероприятия;

• мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

1. Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи выполняются, как правило, по поводу последствий ранений (поражений) и заболеваний, представляющих непосредственную угрозу жизни раненых и больных. Невыполнение этих мероприятий значительно увеличивает вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений;

1.1. устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

1.2. окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

1.3.комплексная терапия острой кровопотери, шока и травматического токсикоза;

1.4. некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих нарушение дыхания и кровообращения;

1.5 лечение анаэробной инфекции;

1.6.хирургическая обработка и ушивание ран при широко открытом пневмотораксе, не герметизируемом окклюзионной повязкой, ранении сердца, наружном клапанном пневмотораксе;

1.7. лапаротомия при ранениях и закрытой травме живота с повреждением

внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

1.8. декомпрессионная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга.

2 Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынуждено отсрочено, в целях их более четкой и строгой регламентации, подразделяются на две подгруппы;

2.1. Мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям:

2.1.1. ампутация при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;

2.1.2. наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки;

2.1.3. хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами, а также ран со значительным разрушением мягких тканей

2.2. Мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает развития тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и др. средств:

2.2.1. первичная хирургическая обработка ран (за исключением ран, включенных в предыдущую подгруппу и ран, не подлежащих хирургической обработке);

2.2.2. некротомия при глубоких циркулярных ожогах, не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения, туалет сильно загрязненных ожоговых поверхностей;

2.2.3. наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица;

2.2.4. лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи